Amitriptilina: Antidepresivo Tricíclico con Propiedades Analgésicas
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico ampliamente utilizado para el tratamiento del dolor neuropático y la fibromialgia, aunque su eficacia varía según la condición específica y debe usarse con precaución debido a sus efectos secundarios anticolinérgicos.
Mecanismo de acción
- Inhibe la recaptación presináptica de serotonina y norepinefrina en neuronas adrenérgicas y serotoninérgicas 1
- Bloquea canales de sodio, receptores colinérgicos e histamínicos 2, 1
- Su efecto analgésico no depende de su actividad antidepresiva y suele manifestarse antes y a dosis más bajas que las necesarias para tratar la depresión 2
Indicaciones principales
Dolor neuropático
- Eficaz en neuralgia postherpética con reducción significativa del dolor en 66% de pacientes 2
- Útil en neuropatía diabética dolorosa 2, 3
- Considerado tratamiento de primera línea para dolor neuropático 2
- Dosis para dolor neuropático: 25-75 mg/día 2
Fibromialgia
- Considerado tratamiento de primera línea para fibromialgia, especialmente cuando hay trastornos del sueño 4
- Tamaño del efecto de 1.033 para el dolor en fibromialgia 4
Otras indicaciones
- Dolor corneal neuropático 2
- Eritromelalgia (como parte de terapia combinada) 2
- Dolor oncológico como coanalgésico 2, 5
Dosificación
- Dosis inicial: 10-25 mg por la noche 2
- Ajuste: Incrementar cada 3-7 días según tolerancia 2
- Dosis de mantenimiento: 25-100 mg por la noche para dolor neuropático 2
- Dosis para dolor diabético: 25-75 mg/día 2
- Las dosis para dolor son generalmente más bajas que para depresión (dosis para dolor: 42.1 ± 39.9 mg de mantenimiento) 6
Efectos adversos
- Anticolinérgicos: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria 2
- Cardiovasculares: Hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias, prolongación del tiempo de conducción 1
- Neurológicos: Sedación, mareos, somnolencia 2
- Número necesario para dañar (NNH): 4.6 para efectos adversos menores 7
- NNH para efectos adversos graves (que llevan a abandono del tratamiento): 16 7
Precauciones y contraindicaciones
- Cardiovasculares: Usar con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares; no usar si hay prolongación del intervalo PR o QTc 2
- Glaucoma: Contraindicado en glaucoma de ángulo cerrado 1
- Retención urinaria: Usar con precaución en pacientes con antecedentes 1
- Edad avanzada: Mayor riesgo de efectos adversos; comenzar con dosis más bajas 2, 5
- Dosis altas: Evitar dosis >100 mg/día por mayor riesgo de muerte cardíaca súbita 2
- Embarazo: Categoría C; usar solo si el beneficio justifica el riesgo 1
- Lactancia: Se excreta en la leche materna 1
- Pediatría: No recomendado en menores de 12 años 1
Eficacia comparativa
- NNT (número necesario para tratar): 2 (IC 95%: 1.7-2.5) para lograr al menos alivio moderado del dolor 7
- Eficacia similar a nortriptilina en neuralgia postherpética, pero nortriptilina tiene mejor perfil de efectos secundarios 2
- No superior al placebo en neuropatía asociada al VIH 2, 7
- Evidencia limitada de eficacia en dolor neuropático asociado al cáncer 3
Consideraciones prácticas
- Iniciar con dosis bajas (10 mg) en ancianos y pacientes con comorbilidades 2
- Administrar por la noche para aprovechar el efecto sedante 2
- Considerar realizar un electrocardiograma antes de iniciar tratamiento en pacientes con factores de riesgo cardiovascular 2
- Aproximadamente el 38% de los pacientes obtienen un beneficio adecuado vs. 16% con placebo 3
- Puede combinarse con opioides, anticonvulsivantes u otros analgésicos para dolor neuropático refractario 2
La amitriptilina sigue siendo una opción terapéutica importante para el dolor neuropático y la fibromialgia, pero debe utilizarse con precaución, especialmente en ancianos y pacientes con comorbilidades cardiovasculares.