What is the pathophysiology of alcoholic ketoacidosis and alcohol withdrawal and the rationale for their treatment?

Fisiopatología y Tratamiento de la Cetoacidosis Alcohólica y Abstinencia Alcohólica

Cetoacidosis Alcohólica (CAA)

La cetoacidosis alcohólica es una emergencia metabólica caracterizada por acidosis metabólica con brecha aniónica elevada y cetonemia en pacientes con historia de consumo crónico de alcohol, que requiere tratamiento inmediato con hidratación intravenosa y administración de glucosa. 1, 2

Fisiopatología:

1. Mecanismos desencadenantes:

   • Consumo crónico de alcohol seguido de reducción abrupta
   • Malnutrición y ayuno prolongado
   • Vómitos y deshidratación

2. Alteraciones metabólicas clave:

   • Depleción de glucógeno hepático: El consumo crónico de alcohol y la malnutrición agotan las reservas de glucógeno.
   • Aumento del cociente NADH/NAD+: El metabolismo del etanol genera exceso de NADH, alterando el equilibrio redox.
   • Estimulación hormonal: Aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas) y disminución de insulina.
   • Cetogénesis aumentada: La combinación de estos factores favorece la producción hepática de cuerpos cetónicos, principalmente β-hidroxibutirato.

3. Diferencias con cetoacidosis diabética:

   • Glucemia normal o ligeramente elevada (rara vez >250 mg/dl)
   • Predominio de β-hidroxibutirato sobre acetoacetato
   • Prueba de cetonas en suero puede ser negativa o levemente positiva 3, 4

Tratamiento:

1. Reposición hidroelectrolítica:

   • Solución salina isotónica (0.9% NaCl) para expansión del volumen intravascular
   • Corrección de electrolitos, especialmente potasio, magnesio y fosfato

2. Administración de glucosa:

   • Infusión de dextrosa para revertir el estado catabólico
   • Previene hipoglucemia y reduce la cetogénesis

3. Suplementación con tiamina:

   • Administrar 100-300 mg/día para prevenir encefalopatía de Wernicke
   • Debe administrarse antes de la glucosa 5

4. Monitorización:

   • Control frecuente de glucemia, electrolitos y estado ácido-base
   • Evaluación de condiciones médicas concurrentes

Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para el síndrome de abstinencia alcohólica, con preferencia por benzodiazepinas de acción corta en pacientes con enfermedad hepática descompensada. 3, 5, 6

Fisiopatología:

1. Desequilibrio neuroquímico:

   • Hiperactividad glutamatérgica: El cese abrupto del alcohol elimina la inhibición de receptores NMDA.
   • Déficit GABAérgico: Reducción de la actividad inhibitoria del GABA tras la retirada del alcohol.
   • Liberación de catecolaminas: Aumento de noradrenalina y adrenalina, causando síntomas autonómicos.

2. Progresión temporal:

   • Abstinencia temprana (6-12h): Ansiedad, agitación, temblor, sudoración
   • Abstinencia moderada (12-48h): Alucinaciones, convulsiones
   • Delirium tremens (48-72h): Confusión severa, hiperactividad autonómica, alteración de conciencia

Tratamiento:

1. Benzodiazepinas:

   • Primera línea de tratamiento 3, 5
   • Pacientes con función hepática normal: Benzodiazepinas de acción larga (diazepam, clordiazepóxido)
   • Pacientes con disfunción hepática: Benzodiazepinas de acción corta/intermedia (lorazepam, oxazepam) 3, 5

2. Estrategias de dosificación:

   • Enfoque según síntomas: Administración basada en la escala CIWA-Ar
   • Dosis para síntomas severos: Diazepam 5-10 mg IV o lorazepam 2-4 mg IV 5

3. Suplementación nutricional:

   • Tiamina: 100 mg IV antes de administrar glucosa
   • Corrección de electrolitos: Especialmente potasio, magnesio y fosfato

4. Consideraciones en pacientes con enfermedad hepática:

   • Preferir benzodiazepinas de acción corta
   • Ajuste de dosis y monitorización más estrecha
   • Evitar disulfiram en enfermedad hepática severa 3

5. Tratamiento a largo plazo:

   • Considerar medicamentos para prevenir recaídas (acamprosato)
   • Terapia cognitivo-conductual y grupos de apoyo

Consideraciones Especiales

1. Diagnóstico diferencial:

   • La CAA debe diferenciarse de la cetoacidosis diabética, acidosis láctica y otras causas de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada 3, 4

2. Complicaciones potenciales:

   • Encefalopatía de Wernicke
   • Convulsiones por abstinencia
   • Delirium tremens (potencialmente fatal)

3. Monitorización:

   • Signos vitales frecuentes
   • Estado neurológico
   • Equilibrio hidroelectrolítico
   • Función hepática y renal

El tratamiento adecuado y oportuno de ambas condiciones es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas, siendo la hidratación y la administración de glucosa fundamentales para la CAA, mientras que las benzodiazepinas constituyen el pilar del tratamiento de la abstinencia alcohólica.