Escenarios en los que no es necesario tratar la intoxicación por paracetamol
No es necesario iniciar tratamiento con N-acetilcisteína (NAC) en pacientes con ingestión única de paracetamol cuando los niveles séricos están por debajo de la línea de "posible toxicidad" en el nomograma de Rumack-Matthew y han transcurrido más de 4 horas desde la ingestión. 1, 2
Ingestión aguda única
Adultos: No requieren tratamiento si:
- La dosis ingerida es menor a 7,5 g o 150 mg/kg (lo que sea menor) 1
- Los niveles séricos de paracetamol están por debajo de la línea de "posible toxicidad" en el nomograma de Rumack-Matthew y la muestra fue obtenida después de 4 horas post-ingestión 2
- Han transcurrido más de 36 horas desde la ingestión y el paciente está asintomático 3
Niños menores de 6 años: No requieren tratamiento si:
Ingestiones supraterapéuticas repetidas
No requieren tratamiento en los siguientes casos:
Niños menores de 6 años: Dosis ingerida menor a:
- 200 mg/kg en un período único de 24 horas
- 150 mg/kg por día durante 48 horas
- 100 mg/kg por día durante 72 horas o más 3
Pacientes de 6 años o mayores: Dosis ingerida menor a:
- 10 g o 200 mg/kg (lo que sea menor) en un período único de 24 horas
- 6 g o 150 mg/kg (lo que sea menor) por día durante 48 horas o más 3
Consideraciones importantes
Tiempo transcurrido desde la ingestión:
- Si han pasado más de 36 horas desde la ingestión y el paciente está asintomático, no requiere evaluación adicional por toxicidad de paracetamol 3
Poblaciones de riesgo:
- El nomograma puede subestimar el riesgo de hepatotoxicidad en pacientes con alcoholismo crónico, desnutrición o uso de medicamentos inductores de CYP2E1 (como isoniazida) 2
- En estos pacientes con factores de riesgo, el umbral para considerar tratamiento debe reducirse a 4 g o 100 mg/kg por día (lo que sea menor) 1, 3
Presentación clínica:
- Cualquier paciente con signos consistentes de intoxicación por paracetamol (vómitos repetidos, sensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho o alteraciones del estado mental) debe ser referido a un servicio de urgencias para evaluación, independientemente de la dosis 3
Advertencias y precauciones
Las ingestiones escalonadas (múltiples dosis en un período mayor a 8 horas) tienen peor pronóstico que las sobredosis agudas únicas, con mayor riesgo de encefalopatía, necesidad de terapia de reemplazo renal o ventilación mecánica, y mayor mortalidad 4
La presentación tardía (>24 horas después de la sobredosis) se asocia independientemente con muerte/trasplante hepático (OR 2,25) 4
En pacientes desnutridos, la hepatotoxicidad puede ocurrir con dosis más bajas de paracetamol intravenoso en comparación con la ingestión oral 5
La eficacia del tratamiento con NAC disminuye progresivamente después de 8 horas de la ingestión, aunque no empeora la condición del paciente y no debe ser retenido, ya que el tiempo reportado de ingestión puede no ser correcto 2
El manejo adecuado de la intoxicación por paracetamol es crucial para prevenir la hepatotoxicidad y sus complicaciones. La decisión de no tratar debe basarse en criterios claros de dosis, tiempo transcurrido y factores de riesgo del paciente.