What are the indications, procedures, and details of ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography), Laparoscopic Cholecystectomy, and MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)?

Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos: CPRE, Colecistectomia Videolaparoscópica e MRCP

A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é atualmente recomendada principalmente para intervenções terapêuticas, enquanto a MRCP (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética) é o método diagnóstico de escolha para avaliação não invasiva das vias biliares, e a Colecistectomia Videolaparoscópica é o padrão-ouro para tratamento da colelitíase sintomática.

CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica)

Indicações

• Terapêuticas (principais):

  • Remoção de cálculos do ducto biliar comum
  • Drenagem biliar em colangite
  • Colocação de stents em obstruções malignas
  • Tratamento de estenoses biliares
  • Manejo de complicações pancreáticas (pseudocistos, fístulas)

• Diagnósticas (limitadas):

  • Casos selecionados onde MRCP não é conclusiva
  • Quando biópsia ou citologia é necessária
  • Pacientes com contraindicação à RM

Procedimento

1. Procedimento invasivo realizado sob sedação/anestesia
2. Endoscópio avançado até o duodeno
3. Canulação da papila de Vater
4. Injeção de contraste nas vias biliares/pancreáticas
5. Visualização fluoroscópica das vias biliares
6. Intervenções terapêuticas conforme necessário:
   • Esfincterotomia
   • Remoção de cálculos com balão/cesta
   • Colocação de stents

Riscos e Complicações

• Taxa de complicações graves: 4-5,2% 1
• Principais complicações:
  • Pancreatite (3-5%)
  • Sangramento (2% quando combinada com esfincterotomia)
  • Colangite (1%)
  • Mortalidade (0,4%) 1

Colecistectomia Videolaparoscópica

Indicações

• Colelitíase sintomática
• Colecistite aguda
• Pancreatite biliar
• Pólipos de vesícula com indicação cirúrgica
• Vesícula em porcelana

Procedimento

1. Anestesia geral
2. Pneumoperitônio com CO₂
3. Inserção de 3-4 trocárteres
4. Dissecção do triângulo de Calot
5. Identificação e clipagem da artéria cística e ducto cístico
6. Separação da vesícula do leito hepático
7. Extração da vesícula por um dos portais

Vantagens sobre cirurgia aberta

• Menor dor pós-operatória
• Recuperação mais rápida
• Menor tempo de internação
• Melhor resultado estético
• Retorno mais rápido às atividades

Complicações

• Taxa de conversão para cirurgia aberta: aproximadamente 7% 2
• Lesões do ducto biliar: 0,5% 2
• Sangramento
• Infecção
• Cálculos residuais no colédoco (0,9% sem colangiografia intraoperatória) 2

MRCP (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética)

Indicações

• Método diagnóstico de primeira linha para:
  • Avaliação de colestase inexplicada 1
  • Suspeita de coledocolitíase
  • Avaliação de estenoses biliares
  • Diagnóstico de colangite esclerosante primária
  • Avaliação pré-operatória da anatomia biliar
  • Suspeita de lesão iatrogênica das vias biliares 3

Procedimento

1. Exame não invasivo sem radiação ionizante
2. Não requer contraste endovenoso específico
3. Sequências especiais de RM que destacam líquidos estáticos
4. Visualização completa das vias biliares e pancreáticas
5. Duração aproximada de 30-45 minutos
6. Pode ser complementado com RM convencional do abdome

Vantagens

• Não invasiva
• Sem exposição à radiação
• Alta sensibilidade (84-89%) e especificidade (92-96%) 4, 5
• Visualiza tanto as vias biliares proximais quanto distais simultaneamente 3
• Evita CPRE desnecessárias (redução de até 9% dos procedimentos) 4

Limitações

• Menor sensibilidade para cálculos pequenos (<5mm) 4
• Contraindicada em pacientes com marcapassos ou implantes metálicos não compatíveis
• Menos acessível e mais cara que ultrassonografia

Algoritmo de Abordagem para Patologias Biliares

1. Avaliação inicial: Ultrassonografia abdominal (primeira linha para suspeita de obstrução biliar) 1

2. Se dilatação de vias biliares ou suspeita de coledocolitíase:

   • MRCP como próximo passo diagnóstico 1
   • Alternativa: Ecoendoscopia (EUS) para avaliação de obstrução distal 1

3. Após diagnóstico por MRCP:

   • Se via biliar normal: observação clínica
   • Se coledocolitíase confirmada: CPRE terapêutica
   • Se estenose maligna: CPRE para stent e biópsia/citologia

4. CPRE diagnóstica: Reservada apenas para casos altamente selecionados quando MRCP de alta qualidade é normal, mas a suspeita clínica permanece alta 1

5. Colecistectomia Videolaparoscópica:

   • Após CPRE em casos de coledocolitíase + colelitíase
   • Como procedimento inicial com colangiografia intraoperatória em casos selecionados (pode reduzir tempo de internação comparado à MRCP/CPRE pré-operatória) 6

Considerações Importantes

• A CPRE evoluiu de um procedimento diagnóstico para predominantemente terapêutico devido ao desenvolvimento da MRCP 1
• A decisão entre CPRE inicial ou MRCP seguida de CPRE seletiva deve considerar a probabilidade pré-teste de necessidade de intervenção 1
• Em casos de falha da CPRE ou impossibilidade técnica, a Colangiografia Percutânea Transhepática (PTC) é uma alternativa 1
• A colecistectomia com colangiografia intraoperatória seguida de exploração do colédoco ou CPRE pós-operatória pode ser uma estratégia eficiente em casos selecionados 6