What is the initial management for a patient with necrotizing pancreatitis?

Manejo Inicial de la Pancreatitis Necrotizante

El manejo inicial de la pancreatitis necrotizante debe seguir un enfoque escalonado, comenzando con resucitación moderada con solución de Ringer lactato, nutrición enteral temprana (dentro de las primeras 24 horas), y evitando el uso rutinario de antibióticos profilácticos y CPRE urgente en ausencia de colangitis. 1

Evaluación y Diagnóstico

• Realizar TC dinámica con contraste no iónico entre 3-10 días después del ingreso para evaluar necrosis o colecciones peripancreáticas 1
• Utilizar el índice de severidad por TC para evaluar la gravedad, considerando puntajes ≥4 como indicativos de enfermedad grave con alto riesgo de complicaciones (35-92%) y mortalidad (6-17%) 1
• Realizar ecografía de la vesícula biliar dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico 1

Resucitación con Fluidos

• Implementar terapia dirigida por objetivos para el manejo de fluidos, ajustando la administración intravenosa según:

  • Frecuencia cardíaca
  • Presión arterial media
  • Presión venosa central
  • Gasto urinario
  • Concentración de nitrógeno ureico en sangre
  • Hematocrito 1

• Preferir solución de Ringer lactato sobre solución salina normal, ya que reduce significativamente la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en las primeras 24 horas 2

• Evitar resucitación excesivamente agresiva que pueda empeorar el síndrome compartimental abdominal 1

• Monitorizar regularmente la presión intraabdominal en pacientes con distensión severa (cada 4-6 horas) 1

Nutrición

• Iniciar alimentación oral temprana (dentro de las primeras 24 horas) según tolerancia, en lugar de mantener al paciente en ayuno 3
• La evidencia muestra que la alimentación temprana reduce 2.5 veces el riesgo de intervenciones por necrosis (OR 2.47; IC 95% 1.41-4.35) 3
• Para casos más graves, proporcionar nutrición enteral dentro de las 24-72 horas, preferiblemente sobre nutrición parenteral 1
• Recomendaciones nutricionales:
  • Ingesta energética: 25-35 kcal/kg/día
  • Proteínas: 1.2-1.5 g/kg/día (aproximadamente 60 g/día)
  • Carbohidratos: 3-6 g/kg/día
  • Lípidos: hasta 2 g/kg/día 1

Antibióticos

• No usar antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave y pancreatitis necrotizante 3
• Aunque estudios anteriores sugerían reducción en el riesgo de infección de necrosis pancreática y peripancreática, análisis de subgrupos de ensayos más recientes (posteriores a 2002) no mostraron diferencias en infección de necrosis (OR 0.81; IC 95% 0.44-1.49) ni en mortalidad (OR 0.85; IC 95% 0.52-1.8) 3
• Reservar antibióticos de amplio espectro (que cubran organismos gram-negativos, gram-positivos y anaerobios) solo para casos con necrosis infectada confirmada 1

Monitorización y Complicaciones

• Monitorizar signos vitales, saturación de oxígeno, gasto urinario y temperatura cada hora 1
• Vigilar el desarrollo de falla orgánica, ya que la falla orgánica persistente (>48 horas) define la pancreatitis aguda grave y aumenta significativamente la mortalidad 1
• No drenar rutinariamente colecciones asintomáticas, ya que puede introducir infección 1
• Indicaciones para drenaje:
  • Infección sospechada
  • Colecciones sintomáticas
  • Colecciones que contribuyen al síndrome compartimental abdominal 1

Manejo de Necrosis Infectada o Colecciones Sintomáticas

• Implementar un enfoque escalonado para necrosis infectada o colecciones sintomáticas:
  1. Drenaje percutáneo con catéter
  2. Drenaje endoscópico
  3. Necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva
  4. Necrosectomía quirúrgica abierta como último recurso 1
• Evitar necrosectomía temprana (antes de 4 semanas) a menos que sea absolutamente necesario 1, 4
• Las colecciones necróticas agudas (CNA) dentro de las primeras 4 semanas se diferencian de la necrosis pancreática encapsulada (NPE) que se desarrolla después de 4 semanas 4

Intervenciones Adicionales

• En pacientes con pancreatitis biliar aguda sin colangitis, evitar el uso rutinario de CPRE urgente 3
• Los estudios muestran que la CPRE urgente no tiene impacto en resultados críticos como mortalidad, falla multiorgánica, falla de un solo órgano, necrosis infectada o tasas totales de pancreatitis necrotizante 3
• Considerar repetir TC dinámica en 7-10 días para evaluar la evolución de las colecciones de líquido y el desarrollo de necrosis 1

Puntos Clave y Advertencias

• La mortalidad general de la pancreatitis aguda debe ser inferior al 10%, y menos del 30% en aquellos diagnosticados con enfermedad grave 1
• La pancreatitis necrotizante representa aproximadamente el 10% de los casos de pancreatitis aguda y está asociada con mayor mortalidad y morbilidad 4
• El manejo ha evolucionado de la cirugía abierta hacia técnicas mínimamente invasivas, reduciendo significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas 5
• Evitar la sobreresucitación, ya que la administración excesiva de líquidos puede empeorar el síndrome compartimental abdominal y la función respiratoria 1