Indicaciones de Esteroide en Neumonía Grave
Los esteroides sistémicos están indicados en neumonía grave con shock séptico refractario a una dosis de 40-80 mg/día de metilprednisolona (sin exceder 2 mg/kg/día) durante 5-7 días 1.
Criterios para el uso de esteroides en neumonía grave
Indicaciones principales:
- Shock séptico refractario: Hidrocortisona 200-300 mg/día IV o equivalente durante 5-7 días 1
- Progresión rápida de la enfermedad: En pacientes con deterioro clínico acelerado 2
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): Los esteroides pueden reducir la mortalidad (RR 0.84; IC 95% 0.73-0.96) 1, 3
- Neumonía por Pneumocystis jirovecii grave con hipoxemia: Prednisolona 2 x 40 mg/día durante 5 días, seguido de 1 x 40 mg/día durante 5 días, y luego 1 x 20 mg durante 10 días 2
Contraindicaciones y precauciones:
- Neumonía no grave: No se recomienda el uso rutinario de esteroides 1
- Neumonía por influenza: Los esteroides pueden aumentar la mortalidad según estudios retrospectivos 1
- Neumonía viral sin hipoxemia significativa: El uso de esteroides debe ser cauteloso 2
Dosificación recomendada
- Metilprednisolona: 40-80 mg/día (sin exceder 2 mg/kg/día) durante 5-7 días 2
- Hidrocortisona: 200-300 mg/día IV durante 5-7 días para shock séptico 1, 3
- Dexametasona: 6 mg diarios durante 10 días para COVID-19 grave con requerimiento de oxígeno 3
Evidencia científica
La evidencia sobre el uso de esteroides en neumonía grave ha sido controvertida, pero estudios recientes muestran beneficios en subgrupos específicos:
Un metaanálisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados con 1689 pacientes en UCI con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad grave mostró que el equivalente a ≤400 mg diarios de hidrocortisona durante ≤8 días se asoció con menor mortalidad a los 30 días (10% vs 16%) 3
En neumonía adquirida en la comunidad grave (clases IV y V del Índice de Severidad de Neumonía), los esteroides sistémicos se asociaron independientemente con una disminución de la mortalidad (OR 0.287; IC 95% 0.113-0.732) 4
Un metaanálisis Cochrane de 17 ensayos clínicos (2264 participantes) encontró que los esteroides redujeron significativamente la mortalidad en adultos con neumonía grave (RR 0.58, IC 95% 0.40 a 0.84) y las tasas de fracaso clínico temprano tanto en neumonía grave como no grave 5
Efectos adversos y monitorización
Los efectos adversos más comunes incluyen:
- Hiperglucemia (RR 1.72, IC 95% 1.38 a 2.14) 5
- Infecciones secundarias 1
- Sangrado gastrointestinal 1, 3
- Trastornos neuropsiquiátricos 3
Se recomienda:
- Monitorizar regularmente la saturación de oxígeno 1
- Evaluar la glucemia 1
- Considerar profilaxis con inhibidores de la bomba de protones en pacientes con neumonía moderada-grave 1
- Vigilar signos de infecciones secundarias 1
Algoritmo de decisión para el uso de esteroides en neumonía
- Evaluar la gravedad de la neumonía utilizando escalas como CURB-65 o PSI
- Si es neumonía grave (PSI IV-V o CURB-65 ≥3):
- Con shock séptico refractario: Iniciar hidrocortisona 200-300 mg/día IV
- Con SDRA: Considerar metilprednisolona 40-80 mg/día
- Con progresión rápida: Iniciar metilprednisolona 40-80 mg/día
- Si es neumonía no grave: No administrar esteroides rutinariamente
- Monitorizar respuesta clínica a las 48-72 horas
- Suspender si no hay mejoría o aparecen efectos adversos significativos
- Duración total del tratamiento: 5-7 días
Es importante destacar que el uso de esteroides debe ser individualizado según el contexto clínico específico, priorizando siempre los casos de neumonía grave con shock séptico o SDRA, donde la evidencia de beneficio es más sólida.