Terapia Antiagregante Dual en Enfermedad Carotídea
La terapia antiagregante dual (DAPT) con aspirina 75-100 mg más clopidogrel 75 mg diarios está recomendada durante 21-30 días después de una endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos, seguida de monoterapia antiagregante indefinida, mientras que para pacientes con stent carotídeo se recomienda DAPT durante al menos 30 días.
Recomendaciones según tipo de intervención
Para pacientes con stent carotídeo (CAS):
- Terapia inicial: DAPT con aspirina (75-100 mg diarios) más clopidogrel (75 mg diarios)
- Duración mínima: 30 días 1
- Evidencia reciente: Un estudio de cohorte nacional demostró que no hay diferencias significativas en resultados clínicos entre DAPT corta (3-6 meses) y prolongada (>6 meses) después de CAS 2
- Dosis de carga: Aspirina 160 mg y clopidogrel 300-600 mg antes del procedimiento 1
Para pacientes con endarterectomía carotídea (CEA):
- Para pacientes sintomáticos:
- Para pacientes asintomáticos:
- Monoterapia con aspirina 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios 3
Selección del antiagregante para monoterapia a largo plazo
- Primera opción: Clopidogrel 75 mg diarios (preferido sobre aspirina) 1
- Segunda opción: Aspirina 75-100 mg diarios 1
- Alternativa en caso de intolerancia a clopidogrel: Ticlopidina 250 mg dos veces al día 1
Consideraciones especiales
Pacientes con alto riesgo de sangrado:
- Considerar acortar la duración de DAPT a 21 días en pacientes con CEA 1
- Preferir dosis bajas de aspirina (75-100 mg) sobre dosis más altas por tener eficacia similar con menor riesgo de sangrado 1
Pacientes con indicación para anticoagulación oral:
- Si el paciente requiere anticoagulación (por ejemplo, por fibrilación auricular), se recomienda anticoagulación oral sola (preferiblemente con un anticoagulante oral directo) en lugar de terapia combinada con antiagregantes una vez que el riesgo de sangrado postoperatorio sea bajo 1
- La terapia triple (anticoagulación más DAPT) aumenta el riesgo de sangrado de dos a tres veces 4
Seguimiento:
- Imagen no invasiva de arterias carótidas recomendada al mes, a los 6 meses y anualmente después de la revascularización 1
- Ultrasonido dúplex recomendado dentro del primer mes después de la revascularización 1
- Seguimiento anual para verificar factores de riesgo cardiovascular y cumplimiento del tratamiento 1
Puntos clave para recordar
- La DAPT es fundamental en el período inicial después de la intervención carotídea, especialmente en pacientes con stent.
- La duración de la DAPT es más corta que en la enfermedad coronaria (21-30 días para CEA, mínimo 30 días para CAS).
- La monoterapia antiagregante debe continuarse indefinidamente para prevención secundaria.
- El clopidogrel es preferido sobre la aspirina para la monoterapia a largo plazo.
- Las dosis bajas de aspirina (75-100 mg) son preferibles a dosis más altas.
La evidencia actual apoya firmemente estos regímenes de tratamiento para reducir el riesgo de eventos isquémicos mientras se minimiza el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes con enfermedad carotídea.