What is the treatment for sepsis, septic shock, and refractory septic shock?

TRATAMIENTO DE SEPSIS, SHOCK SEPTICO Y SHOCK SEPTICO REFRACTARIO

El tratamiento de la sepsis y shock séptico debe iniciarse inmediatamente con antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento, resucitación con fluidos cristaloides (30 ml/kg en las primeras 3 horas), y control de la fuente de infección dentro de las primeras 12 horas del diagnóstico. 1

Manejo Inicial

Resucitación y Soporte Hemodinámico

• Administrar al menos 30 ml/kg de cristaloides (preferentemente Ringer lactato) en las primeras 3 horas 1
• Utilizar variables dinámicas para predecir la respuesta a fluidos 1
• Evitar el uso de hidroxietil almidón por su potencial daño 1
• Objetivos iniciales:
  • Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg 1
  • Normalización de lactato
  • Adecuada perfusión tisular

Vasopresores

• Norepinefrina como vasopresor de primera línea para mantener PAM ≥ 65 mmHg 1
• Si persiste hipotensión, añadir vasopresina (0,03 unidades/minuto) 2
• En caso de disfunción miocárdica, combinar norepinefrina con dobutamina 1

Control de la Infección

1. Antibióticos:

   • Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora 3, 1
   • Obtener cultivos antes de iniciar antibióticos (sin retrasar su administración) 1
   • Cobertura empírica para bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobios 1
   • Duración del tratamiento: 7-10 días para la mayoría de infecciones 3
   • Evaluar diariamente la posibilidad de desescalada antibiótica 3

2. Control de la fuente:

   • Identificar y controlar el foco de infección dentro de las primeras 12 horas 3
   • Drenar colecciones, desbridar tejidos necróticos y retirar dispositivos infectados 1

Manejo del Shock Séptico Refractario

El shock séptico refractario se define como la persistencia de hipotensión a pesar de la adecuada resucitación con fluidos y dosis altas de vasopresores.

Estrategias de Manejo

1. Optimización de vasopresores:

   • Cuando la dosis de norepinefrina supera 1 μg/kg/min, considerar añadir vasopresina 4
   • Dosis inicial de vasopresina: 0,01 unidades/minuto, titular hasta 0,07 unidades/minuto 2
   • Después de mantener la presión arterial objetivo durante 8 horas sin catecolaminas, reducir vasopresina en 0,005 unidades/minuto cada hora 2

2. Corticosteroides:

   • Administrar hidrocortisona IV a dosis de 200 mg/día cuando el shock séptico no responde a la resucitación adecuada con fluidos y vasopresores 3
   • No es necesario realizar prueba de estimulación con ACTH 3
   • Suspender gradualmente cuando ya no se requieran vasopresores 3

3. Soporte orgánico adicional:

   • Evaluar y corregir pneumotórax, taponamiento cardíaco o emergencias endocrinas 3
   • Considerar ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) en casos refractarios 3

Medidas de Soporte

Ventilación Mecánica

• En pacientes con SDRA inducido por sepsis:
  • Volumen corriente de 6 ml/kg de peso corporal predicho 3
  • Presión meseta ≤ 30 cmH₂O 3
  • PEEP adecuada para evitar atelectrauma 3
  • Posición prona en casos de hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg) 3
  • Mantener cabecera elevada 30-45° 3, 1

Productos Sanguíneos

• Transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina sea < 7,0 g/dl (objetivo 7,0-9,0 g/dl) 3
• Administrar plaquetas profilácticamente cuando:
  • < 10.000/mm³ sin sangrado aparente
  • < 20.000/mm³ con riesgo significativo de sangrado
  • < 50.000/mm³ para sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos 3

Soporte Nutricional y Metabólico

• Iniciar nutrición enteral temprana en pacientes que puedan ser alimentados por esta vía 1
• Mantener glucemia ≤ 180 mg/dl 1
• Considerar terapia de reemplazo renal continuo en caso de insuficiencia renal aguda anúrica con sobrecarga de volumen 1

Consideraciones Especiales

Qué Evitar

• No usar plasma fresco congelado para corregir anomalías de coagulación sin sangrado 3
• No administrar corticosteroides en sepsis sin shock 3
• No usar inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis grave o shock séptico 3
• No usar antitrombina para el tratamiento de sepsis y shock séptico 3

Monitorización

• Evaluar la respuesta al tratamiento mediante:
  • Normalización de signos vitales
  • Mejoría de la perfusión tisular
  • Reducción de los niveles de lactato
  • Mejoría de la disfunción orgánica

Algoritmo de Manejo

1. Reconocimiento temprano de sepsis/shock séptico
2. Resucitación inicial (fluidos + vasopresores si es necesario)
3. Control de la infección (antibióticos + control del foco)
4. Soporte orgánico específico
5. Reevaluación frecuente y ajuste del tratamiento
6. En caso de shock refractario: añadir vasopresina, hidrocortisona y considerar ECMO

El manejo oportuno y agresivo siguiendo este enfoque estructurado es fundamental para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis, shock séptico y shock séptico refractario.