Criterios de Fleischner para el Manejo de Nódulos Pulmonares
Los criterios de Fleischner establecen un enfoque estructurado para el manejo de nódulos pulmonares incidentales basado en el tamaño, características morfológicas y factores de riesgo del paciente, con diferentes protocolos de seguimiento según el tipo de nódulo (sólido o subsólido). 1, 2
Clasificación de Nódulos Pulmonares
Por Tipo:
- Nódulos sólidos: Opacidades bien definidas que oscurecen completamente los vasos subyacentes
- Nódulos subsólidos:
- Vidrio deslustrado: Opacidades a través de las cuales se pueden ver estructuras subyacentes
- Parcialmente sólidos: Combinación de componentes sólidos y en vidrio deslustrado
Por Tamaño:
- <6 mm (<100 mm³)
- 6-8 mm (100-250 mm³)
- >8 mm (>250 mm³)
Recomendaciones para Nódulos Sólidos
| Tamaño | Bajo Riesgo* | Alto Riesgo* |
|---|---|---|
| <6 mm | No seguimiento de rutina | Opcional TC a los 12 meses |
| 6-8 mm | TC a los 6-12 meses, si estable considerar TC a los 18-24 meses | TC a los 6-12 meses, luego a los 18-24 meses si no hay cambios |
| >8 mm | TC a los 3 meses, PET/TC o biopsia | TC a los 3 meses, PET/TC o biopsia |
Recomendaciones para Nódulos Subsólidos
Nódulos en Vidrio Deslustrado:
- <6 mm: No seguimiento de rutina
- ≥6 mm: TC a los 6-12 meses para confirmar persistencia, luego cada 2 años hasta 5 años
Nódulos Parcialmente Sólidos:
- <6 mm: No seguimiento de rutina
- ≥6 mm con componente sólido <6 mm: TC a los 3-6 meses, luego anualmente por 5 años
- ≥6 mm con componente sólido ≥6 mm: TC a los 3-6 meses para evaluar persistencia; si persiste, considerar PET/TC, biopsia o resección 1
Factores de Riesgo para Malignidad
Alto riesgo:
- Edad avanzada (>60 años)
- Historia de tabaquismo
- Antecedentes familiares de cáncer de pulmón
- Exposición a carcinógenos
- Enfermedad pulmonar subyacente
- Nódulo de morfología irregular/espiculada 2
Consideraciones Técnicas Importantes
- Las TC deben reconstruirse con secciones finas (≤1.5 mm, típicamente 1.0 mm)
- Se recomiendan reconstrucciones coronales y sagitales
- Las mediciones deben realizarse con calibradores electrónicos o métodos semiautomáticos
- Para el tamaño del nódulo, usar el promedio de los ejes largo y corto redondeado al milímetro más cercano 2, 3
Casos Especiales
- Nódulos de apariencia benigna: Con calcificación difusa, central, laminada o en "palomitas de maíz", grasa macroscópica, o nódulos perifisurales típicos no requieren seguimiento 1, 2
- Nódulos múltiples: El manejo debe basarse en el nódulo más sospechoso 1
- TC torácicas incompletas: Nódulos pequeños (<6 mm) generalmente no requieren investigación adicional, mientras que nódulos de tamaño intermedio (6-8 mm) requieren TC de seguimiento del tórax completo 1
Exclusiones
Estas guías no aplican a:
- Pacientes menores de 35 años
- Pacientes inmunocomprometidos
- Pacientes con cáncer primario conocido
- Programas de cribado de cáncer de pulmón 1, 2
Impacto Clínico
La aplicación de las guías actualizadas de la Sociedad Fleischner ha demostrado ser efectiva en el manejo de nódulos pulmonares indeterminados sólidos ≤250 mm³, con una reducción significativa en la dosis de radiación y el número de TC de seguimiento 4, 5.