Enfoque diagnóstico en pacientes con EPOC avanzada e hipertensión pulmonar
En pacientes con EPOC avanzada y alta probabilidad de hipertensión pulmonar, NO se recomienda realizar todo el proceso diagnóstico invasivo completo, sino un enfoque selectivo basado en la repercusión clínica y las implicaciones terapéuticas potenciales.
Evaluación inicial
La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación frecuente en la EPOC avanzada que empeora el pronóstico y la calidad de vida. La evaluación inicial debe incluir:
- Ecocardiografía como herramienta diagnóstica no invasiva de primera línea cuando se sospecha HP
- Evaluación de síntomas desproporcionados a la severidad de la enfermedad pulmonar
- Identificación de signos clínicos de disfunción ventricular derecha severa
Es importante destacar que la precisión de la ecocardiografía en pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas es baja 1, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela.
Criterios para profundizar el diagnóstico
El cateterismo cardíaco derecho (CCD) está indicado de forma selectiva en pacientes con EPOC avanzada y sospecha de HP en las siguientes situaciones específicas 1:
- Candidatos a tratamientos quirúrgicos (trasplante, reducción de volumen pulmonar)
- Sospecha de hipertensión arterial pulmonar (HAP) o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
- Episodios de insuficiencia ventricular derecha
- Hallazgos ecocardiográficos no concluyentes en casos con alta sospecha clínica y potenciales implicaciones terapéuticas
Manejo terapéutico
El manejo de estos pacientes debe centrarse en:
- Optimización del tratamiento de la EPOC subyacente
- Oxigenoterapia a largo plazo en pacientes hipoxémicos, que ha demostrado reducir parcialmente la progresión de la HP 1
- NO se recomienda el uso de vasodilatadores convencionales como los bloqueadores de canales de calcio, ya que pueden empeorar el intercambio gaseoso debido a la inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica 1
- NO se recomienda el uso de terapias específicas para HAP en pacientes con HP debido a enfermedad pulmonar 1, 2
Consideraciones especiales
En un pequeño subgrupo de pacientes (1-3%) puede presentarse HP desproporcionada a la severidad de la EPOC 2. Estos pacientes:
- Presentan un cuadro clínico similar a formas más graves de HP
- Tienen tasas de mortalidad más altas
- Podrían considerarse para terapias específicas de HAP solo en el contexto de ensayos clínicos 1, 2
Derivación a centros especializados
Los pacientes con signos clínicos o ecocardiográficos de HP severa y/o disfunción ventricular derecha severa deben ser derivados a un centro especializado en HP 1.
Advertencias y precauciones
- La HP en la EPOC suele ser de severidad leve a moderada, pero puede empeorar durante el ejercicio, el sueño y las exacerbaciones 3, 4
- El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomas de la HP son similares a los de la EPOC 2
- La sospecha debe ser alta si el deterioro clínico no se corresponde con el deterioro de la función pulmonar 2
En conclusión, el proceso diagnóstico en pacientes con EPOC avanzada y sospecha de HP debe ser selectivo y guiado por las potenciales implicaciones terapéuticas, evitando procedimientos invasivos innecesarios cuando no modificarán el manejo clínico del paciente.