Inicio del Tratamiento Antirretroviral en VIH
El tratamiento antirretroviral (TAR) debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de VIH, idealmente dentro de los primeros 7 días, incluyendo el mismo día del diagnóstico o en la primera visita clínica si el paciente está preparado y no hay sospecha de infección oportunista concomitante. 1
Recomendaciones principales
Las guías más recientes de la Sociedad Internacional de Antirretrovirales-USA (IAS-USA) establecen claramente:
- Iniciar TAR inmediatamente después del diagnóstico si el paciente está listo para comprometerse con el tratamiento 1
- Eliminar barreras estructurales que puedan retrasar el acceso al TAR 1
- El inicio temprano del TAR mejora significativamente la mortalidad y morbilidad 1, 2
Situaciones especiales para el inicio del TAR
Infección aguda por VIH
- Iniciar TAR inmediatamente (evidencia: AIIa) 1
Embarazo
- Iniciar TAR inmediatamente para beneficio materno y prevenir transmisión vertical (evidencia: AIa) 1
Infecciones oportunistas
- Tuberculosis sin meningitis: Iniciar TAR dentro de 2 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso, especialmente en pacientes con recuento de CD4+ <50 células/μL (evidencia: AIa) 1
- Meningitis tuberculosa: Iniciar corticosteroides a dosis altas y tratamiento antituberculoso inmediatamente, y comenzar TAR cuando la meningitis esté bajo control, dentro de 2-4 semanas (evidencia: BIa) 1
- Meningitis criptocócica: Iniciar TAR 2-4 semanas después de comenzar la terapia antifúngica (evidencia: BIII) 1
- Antigenemia criptocócica asintomática con punción lumbar negativa: Iniciar TAR inmediatamente junto con fluconazol preventivo (evidencia: BIII) 1
Diagnóstico de cáncer
- Iniciar TAR inmediatamente, prestando atención a las interacciones medicamentosas (evidencia: AIIa) 1
Evolución histórica de las recomendaciones
Las recomendaciones sobre cuándo iniciar el TAR han evolucionado significativamente:
- 2016: Se recomendó TAR para todos los pacientes con VIH independientemente del recuento de CD4+ (evidencia: AIa) 1
- 2018-2020: Se reforzó la recomendación de inicio inmediato del TAR 1
- 2025: Se recomienda iniciar TAR lo antes posible, idealmente dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico 1
Beneficios del inicio temprano del TAR
- Reducción de la mortalidad y morbilidad grave en 44-57% 3
- Disminución del riesgo de SIDA, tuberculosis, enfermedades bacterianas invasivas y sarcoma de Kaposi 3
- Prevención de la transmisión del VIH 3
- Menor riesgo de comorbilidades asociadas a la inflamación crónica 4
Consideraciones prácticas para el inicio del TAR
Evaluación inicial: Obtener muestras para nivel de ARN del VIH, recuento de CD4+, genotipo de VIH, pruebas para descartar hepatitis viral y análisis bioquímicos antes de iniciar TAR, pero el tratamiento puede comenzarse antes de tener los resultados 1
Régimen inicial recomendado: Inhibidor de la transferencia de la cadena de integrasa (InSTI) más dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) 1, 2:
- Bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina
- Dolutegravir/abacavir/lamivudina
- Dolutegravir más tenofovir alafenamida/emtricitabina
Precauciones:
Advertencias y errores comunes a evitar
- No retrasar el inicio del TAR mientras se esperan resultados de laboratorio 2
- No usar regímenes de dos fármacos como terapia inicial excepto en situaciones específicas 1, 2
- No iniciar TAR sin prueba HLA-B*5701 si se planea usar abacavir 2
- Vigilar adherencia especialmente en pacientes que inician TAR con recuentos altos de CD4+, ya que pueden tener mayor riesgo de abandono del tratamiento 5
El inicio temprano del TAR se ha convertido en el estándar de atención, respaldado por evidencia sólida que demuestra beneficios significativos en términos de mortalidad, morbilidad y prevención de la transmisión del VIH.