Guías Actuales para el Manejo de la Hipertensión
El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir cualquiera de las clases de medicamentos que han demostrado reducir eventos cardiovasculares: inhibidores de la ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina (ARA-II), diuréticos tiazídicos o bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos, con un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
La evaluación inicial para el diagnóstico de hipertensión debe incluir:
- Análisis de orina para sangre y proteínas
- Electrolitos séricos y creatinina
- Glucosa en sangre
- Relación colesterol total:HDL
- Electrocardiograma 1
Es esencial utilizar calculadoras de riesgo cardiovascular para estimar el riesgo a 10 años 1
Se debe buscar daño en órganos diana, incluyendo riñón, corazón, cerebro, vasos sanguíneos y retina 1
Tratamiento Farmacológico
Terapia Inicial
Se recomienda comenzar con un solo medicamento antihipertensivo, con opciones que incluyen:
Para pacientes de raza negra, la terapia inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o un bloqueador de canales de calcio 1
Para pacientes que no son de raza negra, se puede utilizar cualquiera de las cuatro clases principales de fármacos 1
Terapia Combinada
Se puede considerar iniciar con dos medicamentos antihipertensivos, con combinaciones preferidas que incluyen:
- Inhibidor de la ECA o ARA-II más un diurético tiazídico
- Inhibidor de la ECA o ARA-II más un bloqueador de canales de calcio 1
Si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg a pesar de tres medicamentos antihipertensivos (incluyendo un diurético), se puede considerar añadir un antagonista del receptor de mineralocorticoides (como espironolactona 25 mg diarios) 1
La clortalidona es preferible sobre la hidroclorotiazida debido a su vida media más larga y evidencia más sólida en ensayos clínicos importantes 1
Modificaciones del Estilo de Vida
Además del tratamiento farmacológico, siempre se recomiendan las siguientes modificaciones del estilo de vida 1, 2, 3:
- Restricción de sodio (5-6 g de sal por día)
- Reducción de peso (objetivo de IMC de 25 kg/m²)
- Actividad física aeróbica (30 minutos, 5-7 días por semana)
- Limitación del consumo de alcohol
- Dieta DASH (rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa)
Estas modificaciones pueden reducir significativamente la presión arterial 1:
| Modificación | Reducción aproximada en la presión arterial sistólica |
|---|---|
| Pérdida de peso | 5-20 mmHg por 10 kg perdidos |
| Dieta DASH | 8-14 mmHg |
| Reducción de sodio | 2-8 mmHg |
| Actividad física | 4-9 mmHg |
| Consumo moderado de alcohol | 2-4 mmHg |
Objetivos de Presión Arterial
- Objetivo general: <130/80 mmHg 1, 2
- Para adultos mayores (≥65 años): PAS <130 mmHg si es tolerada 1
- Para ancianos frágiles o con esperanza de vida limitada: Considerar objetivos menos agresivos basados en el juicio clínico y la preferencia del paciente 1
- Pacientes diabéticos: objetivo de presión arterial <130/80 mmHg (<140/80 mmHg en pacientes diabéticos ancianos) 1
Poblaciones Especiales
- Pacientes con insuficiencia cardíaca: Tratamiento con inhibidores de la ECA, ARA-II o betabloqueantes 1
- Pacientes con ERC: Tratamiento con inhibidores de la ECA para retrasar la progresión de la enfermedad renal 1
- Pacientes ancianos: Titulación de dosis más gradual con monitorización cuidadosa de hipotensión ortostática 1
Seguimiento y Monitorización
- Evaluar la función renal y electrolitos 2-4 semanas después de iniciar diuréticos 1
- Seguimiento cada 2-4 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento inicial, y luego cada 3-5 meses una vez alcanzado el objetivo 1
- Considerar la monitorización ambulatoria o domiciliaria de la presión arterial para detectar hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada 1
Errores Comunes y Consideraciones
- Combinaciones inapropiadas, como combinar inhibidores de la ECA con ARA-II o inhibidores directos de la renina, pueden aumentar los efectos adversos sin beneficio adicional 1
- Pasar por alto las modificaciones del estilo de vida puede reducir la efectividad de la terapia farmacológica 1, 3, 4
- La medición precisa de la presión arterial es esencial para un diagnóstico y manejo adecuados 1
- No reconocer la hipertensión pseudorresistente, incluyendo la hipertensión de "bata blanca" y la técnica inadecuada de medición de la presión arterial, puede llevar a una intensificación innecesaria del tratamiento 1
- La inercia terapéutica, o no intensificar el tratamiento cuando la presión arterial permanece sin control, puede obstaculizar un manejo efectivo 1