Is tolvaptan safe to use in a patient with liver dysfunction?

ห้ามใช้ Tolvaptan ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับผิดปกติ

Tolvaptan มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคตับหรือมีค่าเอนไซม์ตับสูง เนื่องจากความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะตับอักเสบรุนแรง (drug-induced liver injury) ที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต 1, 2

การวิเคราะห์ค่าทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วย

ผู้ป่วยรายนี้มีความผิดปกติของการทำงานของตับอย่างชัดเจน:

• ค่าเอนไซม์ตับสูง: ALT 88.5 U/L, AST 136.2 U/L
• ค่า Bilirubin สูง: Total bilirubin 2.33, Direct bilirubin 1.49
• ค่า Albumin ต่ำ: 2.3 gm/dl
• ค่า INR สูง: 1.7

ค่าเหล่านี้บ่งชี้ถึงภาวะตับบกพร่อง (hepatic dysfunction) ซึ่งเป็นข้อห้ามในการใช้ tolvaptan 1

เหตุผลที่ห้ามใช้ Tolvaptan ในผู้ป่วยรายนี้

1. ความเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบรุนแรง: Tolvaptan สามารถทำให้เกิดภาวะตับอักเสบรุนแรงและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต โดยเฉพาะในช่วง 18 เดือนแรกของการรักษา 1, 2

2. ข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคตับ: FDA และแนวทางการรักษาระบุชัดเจนว่าควรหลีกเลี่ยงการใช้ tolvaptan ในผู้ป่วยที่มีโรคตับอยู่เดิม รวมถึงภาวะตับแข็ง เนื่องจากความสามารถในการฟื้นตัวจากการบาดเจ็บที่ตับอาจลดลง 1, 2

3. ประสิทธิภาพจำกัดในผู้ป่วยตับแข็ง: การศึกษาพบว่า tolvaptan มีประสิทธิภาพจำกัดในผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะ hyponatremia รุนแรง โดยมีเพียง 22% ของผู้ป่วยที่มีระดับโซเดียมในเลือดเพิ่มขึ้น >130 mEq/L อย่างต่อเนื่องตลอดการรักษา 3

ทางเลือกในการรักษาที่ปลอดภัยกว่า

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะตับผิดปกติและมีภาวะ hyponatremia ควรพิจารณาทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า เช่น:

1. การจำกัดน้ำ (fluid restriction): แม้จะไม่ค่อยได้ผลในการเพิ่มระดับโซเดียม แต่ช่วยป้องกันการลดลงของระดับโซเดียมเพิ่มเติม 1

2. การให้อัลบูมิน (albumin infusion): ช่วยปรับปรุงความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดในผู้ป่วยตับแข็ง 1

3. การให้สารละลายโซเดียมคลอไรด์เข้มข้น (hypertonic saline): ควรจำกัดการใช้เฉพาะในกรณีที่มีอาการรุนแรงของภาวะ hyponatremia ที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต 1

ข้อควรระวังเพิ่มเติม

หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีภาวะตับผิดปกติ ควรติดตามการทำงานของตับและไตอย่างใกล้ชิด รวมถึงระดับอิเล็กโทรไลต์ โดยเฉพาะโพแทสเซียม เนื่องจาก tolvaptan อาจทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง 2

การตัดสินใจเลือกการรักษาในผู้ป่วยรายนี้ควรคำนึงถึงความปลอดภัยเป็นอันดับแรก เนื่องจากความเสี่ยงของการใช้ tolvaptan ในผู้ที่มีภาวะตับผิดปกติสูงกว่าประโยชน์ที่อาจได้รับ