Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética
El tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) requiere hidratación intravenosa, infusión continua de insulina regular, reposición de electrolitos y monitorización frecuente hasta la resolución de la acidosis, independientemente de los niveles de glucosa. 1
Protocolo de tratamiento
Terapia con fluidos
- Iniciar reposición de volumen con solución salina intravenosa para corregir la deshidratación
- La hidratación adecuada es fundamental para restaurar el estado óptimo del volumen
Terapia con insulina
- Para CAD moderada a severa (pH <7.25):
- Administrar bolo inicial de insulina regular IV de 0.15 unidades/kg de peso corporal
- Continuar con infusión continua de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora (aproximadamente 5-7 unidades/hora) 1
- Para CAD leve (pH 7.25-7.30):
- Se puede usar insulina subcutánea o intramuscular cada hora (dosis inicial 0.4-0.6 U/kg, seguida de 0.1 U/kg/h) 1
- En pacientes pediátricos:
- No se recomienda bolo inicial
- Comenzar con infusión continua de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora 1
Objetivos del tratamiento
- Reducción de glucosa de 50-75 mg/dl por hora 1
- Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dl en la primera hora:
- Verificar estado de hidratación
- Considerar duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución estable 1
Reposición de electrolitos
- Iniciar reposición de potasio cuando K+ <5.0 mEq/L
- Añadir 20-40 mEq/L de potasio a los fluidos IV una vez confirmada la producción de orina
- Mantener nivel objetivo de potasio de 4.0-5.0 mEq/L 1
- Monitorizar y reponer magnesio y fosfato según sea necesario
Criterios de resolución de CAD
La CAD se considera resuelta cuando:
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3
- Brecha aniónica normalizada 1
Transición a insulina subcutánea
- Una vez resuelta la CAD, transición a régimen de insulina de dosis múltiples
- Continuar la infusión IV de insulina durante 1-2 horas después de iniciar la insulina subcutánea 1
- Esto asegura niveles adecuados de insulina plasmática y evita la recurrencia de cetosis
Monitorización
- Medir glucosa, electrolitos y pH venoso cada 2-4 horas 1
- La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es preferible al método de nitroprusiato para monitorizar la resolución de cetosis 1
Consideraciones especiales
- Pacientes con insuficiencia cardíaca: administración más cautelosa de fluidos
- Pacientes con enfermedad renal: ajuste de la reposición de electrolitos
- Pacientes ancianos: monitorización más cuidadosa durante la reposición de fluidos
- Pacientes pediátricos: mayor riesgo de edema cerebral con corrección rápida de glucosa 1
- CAD euglucémica: tratar con el mismo protocolo que la CAD tradicional, a pesar de niveles normales de glucosa (<200 mg/dL) 1
Errores comunes a evitar
- Discontinuar la insulina IV demasiado pronto puede llevar a recurrencia de cetosis 1
- No identificar las causas precipitantes (inhibidores SGLT-2, reducción de ingesta de carbohidratos, falla de bomba de insulina)
- Uso innecesario de bicarbonato (reservar para pacientes con pH <7.0-7.1) 2
- Corrección rápida de hiperglucemia, especialmente en pacientes pediátricos 1
- No reconocer la magnitud de la depleción de potasio total del cuerpo 3
Prevención y educación
- Monitorización regular de glucosa en sangre
- Protocolos de manejo durante días de enfermedad
- Educación sobre signos tempranos de descompensación metabólica
- Asegurar acceso ininterrumpido a medicamentos para diabetes 1
La cetoacidosis diabética es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato y monitorización cuidadosa para prevenir complicaciones graves y potencialmente mortales.