Opciones de Tratamiento para el Dolor Anal Crónico
El tratamiento del dolor anal crónico debe seguir un enfoque escalonado, comenzando con medidas conservadoras como modificaciones dietéticas, baños de asiento y agentes tópicos, progresando a terapias farmacológicas como bloqueadores de canales de calcio tópicos, y considerando intervenciones quirúrgicas como la esfinterotomía lateral interna solo en casos refractarios. 1
Causas y Diagnóstico
El dolor anal crónico puede tener múltiples etiologías que requieren identificación precisa:
- Causas locales: Fisuras anales (90% posteriores, 10% anteriores), trombosis venosa anal, proctitis o neoplasias 2, 3
- Dolor anorrectal funcional: Síndrome del elevador del ano, proctalgia fugaz 4, 3
- Síndromes de dolor neuropático: Neuralgia pudenda, coccigodinia 4, 3
Es fundamental descartar patologías orgánicas mediante examen físico detallado, evaluando especialmente:
- Presencia de fisuras visibles
- Sensibilidad del músculo puborrectal en examen digital
- Hipertonía del esfínter anal interno
Tratamiento Escalonado
1. Medidas Conservadoras (Primera Línea)
Modificaciones dietéticas:
- Aumento de fibra (30-40g diarios)
- Ingesta de agua (mínimo 8 vasos diarios)
- Ablandadores de heces y laxantes formadores de volumen 1
Medidas tópicas:
- Baños de asiento tibios
- Agentes humectantes (vaselina o óxido de zinc) como barrera protectora
- Lidocaína tópica para alivio del dolor 1
2. Terapias Farmacológicas (Segunda Línea)
Bloqueadores de canales de calcio tópicos:
- Diltiazem 2% o Nifedipino 0.3% (tasas de curación 65-95%)
- Reducen el tono del esfínter anal interno y aumentan el flujo sanguíneo local
- Preferibles a los nitratos por menor incidencia de efectos secundarios 1
Nitroglicerina tópica (trinitrato de glicerilo):
- Actúa como vasodilatador
- Menos eficaz que los bloqueadores de canales de calcio
- Mayor asociación con cefaleas e hipotensión 1
Antibióticos tópicos:
- Considerar en casos de mala higiene genital
- La crema de metronidazol combinada con lidocaína ha mostrado mejores tasas de curación que la lidocaína sola 1
3. Terapias Avanzadas (Tercera Línea)
Inyección de toxina botulínica:
- Tasas de curación 75-95% con bajo perfil de morbilidad
- Considerar si no hay mejoría después de 4-6 semanas de tratamiento conservador 1
Biofeedback:
- Especialmente eficaz para el síndrome del elevador del ano
- Consiste en modificaciones voluntarias del estado de contracción del esfínter externo
- Estudios han demostrado resolución del dolor después de una media de ocho sesiones 5
4. Tratamiento Quirúrgico (Última Línea)
Esfinterotomía lateral interna (ELI):
La dilatación anal manual está fuertemente desaconsejada 1
Duración del Tratamiento y Evaluación
- El tratamiento debe continuar durante al menos 6-8 semanas
- El alivio del dolor generalmente ocurre después de aproximadamente 14 días
- La respuesta debe evaluarse en intervalos de 2 semanas 1
- Aproximadamente el 50% de los pacientes con fisuras anales agudas sanarán con medidas conservadoras en 10-14 días 1
Consideraciones Especiales
- Dolor neuropático anorrectal: Tratar con medicamentos antiinflamatorios, antidepresivos moduladores del dolor, anticonvulsivos o terapia de infiltración local 2
- Casos complejos: El manejo interdisciplinario es obligatorio 2
- Fisuras anteriores: Mayor precaución con procedimientos que debilitan el esfínter debido a la función del esfínter ya comprometida 1
Errores Comunes a Evitar
- Asumir que las hemorroides son la causa de los síntomas anorrectales sin un examen adecuado
- No reconocer presentaciones atípicas
- Ensayo inadecuado de tratamiento conservador
- Progresión prematura a tratamientos invasivos
- No abordar factores dietéticos y de estilo de vida
- Suspender los tratamientos prematuramente 1