Prevención de la Nefrotoxicidad por Contraste en Pacientes con Función Renal Comprometida
El uso de contraste isoosmolar y la expansión de volumen con solución salina previa al procedimiento es la medida más efectiva para reducir el riesgo de nefrotoxicidad por contraste en pacientes con función renal comprometida. 1
Fisiopatología y Riesgo de Nefrotoxicidad
La nefropatía inducida por contraste (NIC) se define como un aumento de creatinina sérica de 44 μmol/L (0,5 mg/dL) o un aumento relativo del 25% desde el valor basal a las 48 horas después de la administración del contraste. Esta complicación ocurre hasta en el 15% de los pacientes con disfunción renal crónica sometidos a procedimientos radiográficos 1.
Los factores de riesgo principales incluyen:
- Insuficiencia renal preexistente
- Diabetes mellitus
- Deshidratación
- Volumen elevado de medio de contraste
- Edad avanzada
- Insuficiencia cardíaca
- Uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos
Estrategias de Prevención Recomendadas
1. Hidratación Adecuada
- La hidratación con solución salina normal (0,9% NaCl) es la medida preventiva más efectiva y cuenta con recomendación Clase I, Nivel A 1, 2
- Administración: 1-1,5 mL/kg/hora comenzando 3-12 horas antes del procedimiento y continuando 6-24 horas después 1, 3
- Alternativamente, puede usarse bicarbonato de sodio isotónico (1,26%) con la ventaja de requerir solo una hora de pretratamiento (recomendación Clase IIa, Nivel A) 1
2. Selección del Medio de Contraste
- Utilizar medios de contraste de baja osmolaridad (LOCM) o isoosmolares (IOMC) (recomendación Clase I, Nivel A) 1, 2
- Los contrastes isoosmolares pueden ofrecer mayor protección en pacientes con alto riesgo 4
3. Minimización del Volumen de Contraste
- Reducir al mínimo el volumen de medio de contraste administrado (recomendación Clase I, Nivel B) 1, 2
- La relación entre el volumen de contraste y el desarrollo de NIC está bien establecida 1
4. Consideraciones Farmacológicas
- Considerar terapia con estatinas a dosis altas a corto plazo (recomendación Clase IIa, Nivel B) 1
- N-acetilcisteína puede considerarse como profilaxis debido a su bajo costo y perfil de toxicidad, aunque la evidencia de su beneficio no es concluyente 1, 5
- Suspender temporalmente medicamentos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos) antes del procedimiento 2
Medidas NO Recomendadas
- Administración de diuréticos antes del estudio: Los diuréticos no están recomendados para la prevención o tratamiento de la lesión renal aguda por contraste 1
- Diálisis preventiva antes del procedimiento: En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3, la hemodiálisis profiláctica no está recomendada (Clase III, Nivel B) 1
- Suspensión de todos los medicamentos: No hay evidencia que respalde la suspensión indiscriminada de todos los medicamentos 1, 2
Consideraciones Especiales
Para Pacientes con Insuficiencia Renal Severa
- En pacientes con ERC estadio 4 o 5, puede considerarse la hemofiltración profiláctica antes de intervenciones complejas o cirugía de alto riesgo (recomendación Clase IIb, Nivel B) 1
- En estos pacientes, evaluar cuidadosamente la necesidad del procedimiento con contraste y considerar técnicas alternativas de imagen 2
Manejo de Metformina
- En pacientes que reciben metformina, este medicamento debe suspenderse en el momento del procedimiento y mantenerse suspendido durante 48 horas después 1, 6
- Reevaluar la función renal antes de reiniciar la metformina 6
Algoritmo de Manejo
- Evaluación del riesgo: Identificar pacientes con función renal comprometida (creatinina >1,5 mg/dL o TFG <60 mL/min)
- Preparación:
- Iniciar hidratación con solución salina normal (0,9%)
- Suspender temporalmente medicamentos nefrotóxicos
- Considerar N-acetilcisteína en casos seleccionados
- Durante el procedimiento:
- Utilizar contraste isoosmolar o de baja osmolaridad
- Minimizar el volumen de contraste administrado
- Seguimiento post-procedimiento:
- Continuar hidratación por 6-24 horas
- Monitorizar función renal a las 48 horas
- Reiniciar medicamentos suspendidos según evolución
Por lo tanto, la respuesta correcta es la opción b) uso de contraste isoosmolar y expansión de solución salina previa.