Fisiología y Diferencias entre ECMO V-V y V-A y su Uso en Reanimación Cardiopulmonar
El ECMO veno-arterial (V-A) proporciona soporte cardíaco y respiratorio completo, mientras que el ECMO veno-venoso (V-V) ofrece únicamente soporte respiratorio sin asistencia hemodinámica, siendo esta la diferencia fundamental para su selección en reanimación cardiopulmonar. 1
Principios Fisiológicos del ECMO
El sistema de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) es un dispositivo mecánico diseñado para proporcionar soporte temporal a corazón o pulmones que están fallando. A diferencia de los sistemas de bypass cardiopulmonar utilizados en cirugía para soporte a muy corto plazo, el ECMO está configurado para un soporte más prolongado 2.
Componentes Básicos del Sistema ECMO
- Bomba centrífuga (no pulsátil)
- Oxigenador de membrana
- Cánulas de entrada y salida
- Sistema de control y monitorización
- Circuito con recubrimiento de heparina
ECMO Veno-Venoso (V-V)
Configuración y Fisiología
- Drena sangre desde las venas cavas a través de una cánula venosa femoral o yugular interna derecha
- La sangre pasa por el oxigenador de membrana donde se añade oxígeno y se elimina dióxido de carbono
- La sangre oxigenada retorna al sistema venoso a través de otra cánula venosa femoral o yugular interna 2
- También puede utilizarse una única cánula bicava de doble lumen insertada en la vena yugular interna
Características Principales
- Proporciona únicamente soporte respiratorio
- Mantiene flujos sanguíneos elevados (hasta 7 L/min)
- No proporciona soporte hemodinámico directo
- Requiere función cardíaca adecuada para mantener la circulación 1
Indicaciones
- Insuficiencia respiratoria severa
- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
- Puente a la recuperación de la función pulmonar
- Puente al trasplante pulmonar 1
ECMO Veno-Arterial (V-A)
Configuración y Fisiología
- Drena sangre desde la aurícula derecha a través de una cánula venosa femoral o yugular interna
- La sangre pasa por el oxigenador de membrana
- La sangre oxigenada se bombea activamente hacia el sistema arterial a través de una cánula colocada en una arteria periférica (generalmente femoral o subclavia) o directamente en la aorta 2
Características Principales
- Proporciona soporte cardíaco y respiratorio completo
- Puede bombear hasta 7 L/min para soporte cardiopulmonar total o parcial
- Reduce la precarga ventricular y aumenta la perfusión sistémica
- Disminuye el trabajo cardíaco permitiendo la recuperación miocárdica 2
Indicaciones
- Shock cardiogénico refractario
- Paro cardíaco (E-RCP)
- Puente a la recuperación cardíaca
- Puente al trasplante cardíaco
- Terapia adyuvante durante la reanimación cardiopulmonar 2, 1
Uso del ECMO en Reanimación Cardiopulmonar (E-RCP)
ECMO V-A en Reanimación
- El ECMO V-A ha emergido como una intervención de rescate en pacientes con shock cardiogénico y tras paro cardíaco 3
- Proporciona soporte circulatorio permitiendo tiempo para que otros tratamientos promuevan la recuperación 3
- Puede iniciarse durante la RCP convencional cuando ésta no es efectiva (E-RCP)
- Mejora la supervivencia en pacientes seleccionados con arritmias refractarias 4
Consideraciones Importantes
- La implementación debe ser rápida (idealmente <60 minutos desde el paro)
- Requiere un equipo multidisciplinario entrenado
- El ECMO V-A es la configuración de elección para E-RCP debido a la necesidad de soporte hemodinámico
- El ECMO V-V no es adecuado para reanimación cardiopulmonar debido a que no proporciona soporte circulatorio 1
Configuraciones Híbridas
En situaciones complejas, pueden utilizarse configuraciones híbridas:
Veno-veno-arterial (V-VA): Para pacientes inicialmente en ECMO V-V que desarrollan compromiso hemodinámico, añadiendo una rama arterial 5
Veno-arterial-venoso (V-AV): Para pacientes en ECMO V-A que desarrollan insuficiencia respiratoria concomitante, añadiendo una rama de reinfusión oxigenada a la vena yugular interna 5
Complicaciones y Monitorización
Complicaciones Comunes
- El ECMO V-A presenta mayor riesgo de accidente cerebrovascular, hemólisis y distensión ventricular izquierda
- El ECMO V-V se asocia con problemas de recirculación y soporte insuficiente para compromiso hemodinámico severo 1
- Aproximadamente el 4% de los pacientes inicialmente colocados en ECMO V-V requieren conversión a ECMO V-A debido al desarrollo de inestabilidad hemodinámica 1
Monitorización Recomendada
- Presión arterial media, flujo de ECMO, ecocardiografía
- Análisis del contorno del pulso
- Balance hídrico diario
- SvO2, lactato 2
Consideraciones Institucionales
El ECMO debe realizarse en centros con experiencia suficiente (>20-25 casos/año) para mantener la competencia 2, 1. La decisión entre ECMO V-A y V-V debe ser tomada por médicos experimentados en centros con sólida experiencia en el manejo de ECMO 1.
La implementación de un programa de ECMO requiere un equipo multidisciplinario, protocolos establecidos y disponibilidad 24/7, especialmente para su uso en reanimación cardiopulmonar.