What is the initial management for an adult experiencing an asthma crisis?

Manejo Inicial de Crisis Asmática en Adultos

El manejo inicial de una crisis asmática en adultos debe incluir oxígeno de alto flujo, beta-agonistas inhalados (salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg) mediante nebulización o inhalador con cámara espaciadora, y corticosteroides sistémicos (prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg intravenosa). 1

Evaluación de la Severidad

La gravedad de una crisis asmática a menudo es subestimada. Es crucial realizar una evaluación objetiva mediante:

Crisis Asmática Severa (iniciar tratamiento INMEDIATAMENTE):

• Dificultad para completar frases en una respiración
• Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min
• PEF <50% del valor predicho o mejor valor personal
• Frecuencia cardíaca >110 latidos/min 1

Características de Riesgo Vital:

• PEF <33% del valor predicho o mejor valor personal
• Tórax silente, cianosis o esfuerzo respiratorio débil
• Bradicardia o hipotensión
• Agotamiento, confusión o coma 1

Tratamiento Inmediato

1. Oxigenoterapia:

   • Administrar oxígeno de alto flujo (40-60%) mediante mascarilla facial 1

2. Broncodilatadores:

   • Beta-agonistas de acción corta (SABA):
     • Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizados con oxígeno 1
     • Alternativa: administración mediante inhalador de dosis medida (MDI) con cámara espaciadora (2 inhalaciones 10-20 veces) 1, 2

3. Corticosteroides sistémicos:

   • Prednisolona 30-60 mg vía oral o
   • Hidrocortisona 200 mg intravenosa (o ambos si el paciente está muy grave) 1

4. Si hay características de riesgo vital, añadir:

   • Ipratropio 0,5 mg nebulizado junto con el beta-agonista 1, 3
   • Aminofilina intravenosa (250 mg durante 20 minutos) o salbutamol/terbutalina intravenosos (250 μg durante 10 minutos) 1
   • Precaución: No administrar aminofilina en bolo a pacientes que ya toman teofilinas orales 1

Monitorización del Tratamiento

1. Medir y registrar el PEF 15-30 minutos después de iniciar el tratamiento y posteriormente según la respuesta 1

2. Continuar la oxigenoterapia 1

3. Si el paciente mejora:

   • Continuar con beta-agonistas nebulizados cada 4 horas 1
   • Mantener corticosteroides: prednisolona 30-60 mg diarios o hidrocortisona 200 mg cada 6 horas 1

4. Si el paciente no mejora después de 15-30 minutos:

   • Administrar beta-agonistas nebulizados con mayor frecuencia (hasta cada 15 minutos) 1
   • Añadir ipratropio 0,5 mg a la nebulización y repetir cada 6 horas hasta que el paciente mejore 1, 3
   • Considerar aminofilina o beta-agonistas parenterales 1

Criterios para Derivación Hospitalaria Inmediata

• Cualquier característica de riesgo vital
• Persistencia de características de crisis severa después del tratamiento inicial
• PEF <33% del valor predicho o mejor valor personal 15-30 minutos después de la nebulización 1

Umbral más bajo para ingreso en pacientes:

• Atendidos por la tarde o noche
• Con síntomas nocturnos recientes o empeoramiento de síntomas
• Con crisis severas previas, especialmente de inicio rápido
• Con dudas sobre la percepción de gravedad por parte del paciente
• Con problemas sociales o familiares que puedan comprometer el seguimiento 1

Investigaciones Adicionales en Hospital

• Radiografía de tórax para descartar neumotórax, consolidación o edema pulmonar
• Electrolitos, urea, hemograma y ECG (en pacientes mayores) 1

Tratamientos No Recomendados

• Antibióticos (solo si hay infección bacteriana presente)
• Cualquier tipo de sedación (contraindicada)
• Fisioterapia percusiva (innecesaria) 1

Consideraciones Especiales

La combinación de beta-agonistas y anticolinérgicos ha demostrado ser más eficaz que los beta-agonistas solos para reducir hospitalizaciones, especialmente en pacientes con exacerbaciones severas 3.

El uso de inhaladores de dosis medida con cámara espaciadora puede ser tan eficaz como la nebulización para la administración de broncodilatadores, con un costo significativamente menor 2.

En algunos pacientes raros puede ocurrir broncoespasmo paradójico con beta-agonistas; en estos casos, considerar el uso de anticolinérgicos como alternativa 4.