Recomendaciones sobre Ventilación Mecánica y ECLS en Reanimación Cardiopulmonar
El uso de ECLS (soporte vital extracorpóreo) en paro cardíaco es razonable en pacientes seleccionados cuando se proporciona dentro de un sistema de atención adecuadamente capacitado y equipado, según las guías más recientes de la American Heart Association de 2024. 1
Ventilación Mecánica durante RCP
Manejo Ventilatorio
- Durante la RCP, se recomienda minimizar o eliminar la PEEP para evitar compromiso hemodinámico
- Se debe considerar la desconexión breve del circuito del ventilador cuando se sospecha auto-PEEP
- Para minimizar la auto-PEEP:
- Usar volúmenes corrientes menores (6-8 mL/kg)
- Mantener frecuencias respiratorias más bajas
- Considerar hipercapnia permisiva para reducir el riesgo de barotrauma 2
Consideraciones Especiales
- En pacientes con asma o EPOC que desarrollan paro cardíaco:
- Utilizar frecuencias respiratorias y volúmenes corrientes aún más bajos
- Permitir tiempos espiratorios más prolongados para prevenir el atrapamiento aéreo 2
- No reconocer la auto-PEEP como causa de deterioro en pacientes intubados durante paro cardíaco puede perjudicar significativamente los esfuerzos de reanimación
Soporte Vital Extracorpóreo (ECLS) en RCP
Recomendaciones Actuales
Las guías de la AHA de 2024 han actualizado la recomendación sobre ECLS:
- Clase 2a, Nivel de Evidencia B: El uso de ECPR para pacientes con paro cardíaco refractario al ACLS estándar es razonable en pacientes seleccionados cuando se proporciona dentro de un sistema de atención adecuadamente capacitado y equipado 1
Esta es una actualización significativa respecto a las guías anteriores de 2019 que indicaban:
- Evidencia insuficiente para recomendar el uso rutinario de ECPR
- ECPR podría considerarse para pacientes seleccionados como terapia de rescate cuando los esfuerzos convencionales de RCP están fallando (Clase 2b; Nivel de Evidencia C-LD) 1
Criterios de Selección de Pacientes
Aunque no hay criterios universalmente definidos, la mayoría de los estudios han incluido:
- Pacientes entre 18-75 años
- Paro cardíaco de origen cardíaco
- RCP convencional durante más de 10 minutos sin ROSC
- Condición potencialmente reversible 1
- Pacientes más jóvenes con menos comorbilidades 1
Evidencia Reciente
Dos ensayos clínicos aleatorizados recientes han proporcionado evidencia adicional:
Estudio ARREST: Demostró una supervivencia significativamente mejorada al alta y a los 6 meses para pacientes que recibieron ECPR por paro cardíaco refractario con ritmos desfibrilables iniciales 1
Estudio Hyperinvasive: Incluyó pacientes con todos los ritmos iniciales y requirió solo 5 minutos de ACLS antes de la inscripción, mostrando una supervivencia neurológicamente favorable a los 180 días del 22% en el grupo ACLS estándar 1
Consideraciones Prácticas
- ECPR es una intervención compleja que requiere:
- Equipo altamente capacitado
- Equipamiento especializado
- Apoyo multidisciplinario dentro del sistema de salud 1
- Debe implementarse dentro de un programa que logre excelencia en todos los eslabones de la Cadena de Supervivencia 1
- Es importante considerar aspectos éticos y prácticos para determinar qué pacientes deben recibir soporte ECPR 1
Situaciones Específicas
- Durante Cateterismo Cardíaco: Es razonable usar ECPR como tratamiento de rescate cuando la terapia inicial está fallando para el paro cardíaco que ocurre durante la ICP (Clase 2b, LOE C-LD) 1
- Embolismo Pulmonar: El ECLS puede mantener la circulación y oxigenación durante la insuficiencia ventricular derecha aguda y el shock cardiogénico causados por embolismo pulmonar 3
Cuidados Post-Reanimación
- Después de lograr ROSC:
- Aplicar PEEP modesta de 5-10 cmH2O para prevenir atelectasias y mejorar la oxigenación
- Considerar PEEP más alta (>10 cmH2O) para situaciones específicas como edema pulmonar o pacientes con ECPR
- Monitorizar signos de compromiso hemodinámico al aplicar PEEP 2
- Estrategia de ventilación protectora pulmonar:
- PEEP de 5-10 cmH2O para mantener la inflación alveolar
- Volúmenes corrientes objetivo de 6-8 mL/kg de peso corporal predicho 2
Advertencias y Limitaciones
- La evidencia para ECPR proviene principalmente de estudios observacionales y dos ensayos clínicos recientes
- La implementación requiere recursos significativos y experiencia especializada
- Los resultados dependen de la selección adecuada de pacientes y la rapidez de implementación
- Las complicaciones incluyen hemorragias y disfunción cerebral 3
El uso de ECLS en RCP representa un avance significativo en el manejo de pacientes seleccionados con paro cardíaco refractario, pero requiere una implementación cuidadosa dentro de sistemas de atención bien organizados y con recursos adecuados.