Secuencia de Discontinuación de Vasopresores en Shock Séptico
En pacientes recuperándose de shock séptico que reciben norepinefrina y vasopresina, se debe discontinuar primero la norepinefrina para reducir el riesgo de hipotensión durante la fase de recuperación. 1
Fundamento de la recomendación
La discontinuación de vasopresores en pacientes que se están recuperando de estados de shock es un aspecto crítico del manejo hemodinámico que puede influir significativamente en los resultados clínicos. La evidencia disponible sugiere una diferencia importante en el riesgo de hipotensión según el orden de discontinuación:
- La discontinuación de vasopresina antes que norepinefrina se asocia con un mayor riesgo de hipotensión (56% vs 16%) en las primeras 24 horas 1
- Este hallazgo se mantiene incluso después de ajustar por factores de confusión, con un riesgo relativo ajustado de 5.9 (IC 95%: 1.7-21.0) 1
Mecanismo fisiológico
La razón de esta diferencia puede explicarse por los mecanismos de acción de ambos fármacos:
- La norepinefrina actúa principalmente sobre receptores α-adrenérgicos causando vasoconstricción 2
- La vasopresina tiene un mecanismo de acción diferente, actuando sobre receptores V1 en el músculo liso vascular 2
- La discontinuación de vasopresina primero puede resultar en una pérdida abrupta del tono vascular que la norepinefrina sola no puede compensar adecuadamente
Algoritmo de discontinuación de vasopresores
Fase de estabilización:
- Asegurar que el paciente esté hemodinámicamente estable
- MAP ≥65 mmHg durante al menos 12-24 horas
- Resolución de los signos de hipoperfusión (lactato normalizado, adecuada diuresis)
Discontinuación secuencial:
- Primero: Reducir gradualmente la dosis de norepinefrina
- Segundo: Una vez que la norepinefrina se ha suspendido completamente, iniciar reducción gradual de vasopresina
Monitorización durante la discontinuación:
- Vigilar estrechamente la presión arterial cada 15-30 minutos durante las primeras horas
- Monitorizar signos de perfusión tisular (diuresis, estado mental, lactato)
- Estar preparado para reiniciar el vasopresor si se desarrolla hipotensión (MAP <65 mmHg)
Consideraciones especiales
- Si el paciente está recibiendo dosis muy altas de norepinefrina, puede ser razonable reducirla hasta una dosis moderada antes de discontinuarla completamente 2
- En pacientes con insuficiencia renal, la vasopresina puede tener efectos beneficiosos adicionales, con menor necesidad de terapia de reemplazo renal (25.4% vs 35.3%) 3
- Monitorizar estrechamente la perfusión esplácnica, ya que la vasopresina puede comprometer la circulación esplácnica a dosis elevadas 2
Situaciones que requieren precaución
- Pacientes con shock mixto (cardiogénico y distributivo): La discontinuación debe ser más cautelosa y podría requerir un enfoque diferente
- Pacientes con hipertensión crónica: Pueden requerir objetivos de MAP más elevados (70-80 mmHg) 2
- Pacientes con disfunción miocárdica: Considerar ecocardiografía para evaluar la función cardíaca antes de la discontinuación
La evidencia más reciente y de mayor calidad 1 demuestra claramente que discontinuar primero la norepinefrina resulta en menor incidencia de hipotensión y por tanto mejor estabilidad hemodinámica durante la fase de recuperación del shock séptico.