What is the management of hypertensive crises according to the latest guidelines?

Manejo de Crisis Hipertensivas según las Guías Actuales

El manejo de las crisis hipertensivas requiere hospitalización en unidad de cuidados intensivos para monitorización continua de la presión arterial y daño a órganos diana, con administración parenteral de agentes antihipertensivos apropiados. 1

Definiciones y Clasificación

Las crisis hipertensivas se clasifican en:

• Emergencia hipertensiva: PA >180/120 mmHg con evidencia de daño agudo a órganos diana
• Urgencia hipertensiva: PA >180/110 mmHg sin evidencia de daño agudo a órganos diana

Evaluación Inicial

• Identificar presencia de daño a órganos diana:
  • Encefalopatía hipertensiva
  • Hemorragia intracraneal
  • Accidente cerebrovascular isquémico agudo
  • Infarto agudo de miocardio
  • Insuficiencia ventricular izquierda con edema pulmonar
  • Angina inestable
  • Disección aórtica
  • Insuficiencia renal aguda
  • Eclampsia

Manejo de Emergencias Hipertensivas

1. Hospitalización en UCI obligatoria 2

2. Objetivos de reducción de PA:

   • Con condiciones apremiantes (disección aórtica, preeclampsia/eclampsia severa, crisis de feocromocitoma):
     • Reducir PAS a menos de 140 mmHg durante la primera hora
     • En disección aórtica, reducir PAS a menos de 120 mmHg 2, 1
   • Sin condiciones apremiantes:
     • Reducir PA no más del 25% en la primera hora
     • Si estable, reducir a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas
     • Luego reducir cautelosamente a valores normales durante las siguientes 24-48 horas 2, 1

3. Medicamentos intravenosos recomendados:

   Medicamento	Dosis inicial	Titulación
   Nicardipina	5 mg/h	Aumentar 2.5 mg/h cada 5 min, máximo 15 mg/h 1, 3
   Clevidipina	1-2 mg/h	Doblar dosis cada 90 seg inicialmente, luego ajustar gradualmente 1
   Labetalol	0.3-1.0 mg/kg IV	Inyección lenta cada 10 min o infusión 0.4-1.0 mg/kg/h 1
   Nitroprusiato de sodio	0.3-0.5 mcg/kg/min	Aumentar en incrementos de 0.5 mcg/kg/min, máximo 10 mcg/kg/min 2, 4

   Precaución: El nitroprusiato de sodio debe usarse por el menor tiempo posible debido al riesgo de toxicidad por cianuro 1, 5

Manejo de Urgencias Hipertensivas

• No requieren reducción inmediata de la PA
• Control de PA dentro de 24-48 horas con medicamentos orales
• Medicamentos recomendados:
  • Calcioantagonistas
  • Betabloqueadores
  • Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Consideraciones Específicas por Condición

• Disección aórtica: PAS <120 mmHg en la primera hora 1
• Preeclampsia/eclampsia severa: PAS <140 mmHg en la primera hora 1
• Crisis de feocromocitoma: PAS <140 mmHg en la primera hora 1
• Encefalopatía hipertensiva: Reducir presión arterial media 20-25% inmediatamente 1
• ACV isquémico agudo con PA >220/120 mmHg: Reducir presión arterial media 15% en la primera hora 1
• ACV hemorrágico con PA >180 mmHg: 130-180 mmHg sistólica inmediatamente 1

Seguimiento y Transición a Terapia Oral

• Iniciar terapia oral una vez estabilizada la PA (generalmente después de 6-12 horas de terapia parenteral) 6
• Considerar inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, calcioantagonistas o betabloqueadores como agentes de primera línea para el manejo a largo plazo 1

Pronóstico

Las emergencias hipertensivas no tratadas tienen una tasa de mortalidad a un año >79% con una supervivencia media de solo 10.4 meses 2, 1, lo que subraya la importancia de un tratamiento rápido y adecuado.