Manejo de las Crisis Hiperglicémicas según la Guía ADA 2025
El manejo de las crisis hiperglicémicas según la guía ADA 2025 requiere un abordaje inmediato con hidratación con solución salina isotónica, administración de insulina intravenosa regular (bolo inicial de 0.15 U/kg seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora), reposición de electrolitos y tratamiento de factores precipitantes. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
- Evaluación diagnóstica: Determinar glucosa plasmática, urea/creatinina, cetonas séricas, electrolitos, osmolalidad, análisis de orina, cetonas urinarias, gases arteriales, hemograma completo y electrocardiograma 1
- Cultivos bacterianos: Recomendados si se sospecha infección 1
- Clasificación de la severidad de la CAD:
| Parámetro | Leve | Moderada | Severa |
|---|---|---|---|
| pH arterial | 7.25-7.30 | 7.00-7.24 | <7.00 |
| Bicarbonato sérico (mEq/L) | 15-18 | 10-14 | <10 |
| Estado mental | Alerta | Alerta/somnoliento | Estupor/coma |
Tratamiento de Hidratación
- Inicio de hidratación: Solución salina isotónica (0.9%) para restaurar volumen circulatorio 1
- Fluidos subsecuentes: Cuando la glucosa alcanza 250 mg/dl, cambiar a dextrosa 5% con solución salina 0.45-0.75% 2, 1
- Precaución: Monitorizar estado cardíaco, renal y mental durante la rehidratación para evitar sobrecarga de líquidos 2
Terapia con Insulina
- CAD moderada a severa (pH <7.25):
- CAD leve (pH 7.25-7.30):
- Insulina regular subcutánea o intramuscular: dosis inicial de 0.4-0.6 U/kg y posteriormente 0.1 U/kg/hora 1
- Objetivo: Reducción de glucosa de 50-75 mg/dl por hora 1
- Ajuste de dosis: Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dl en la primera hora, verificar estado de hidratación y considerar duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución estable 1
Reposición de Potasio
- Inicio de reposición: Cuando el potasio sérico es <5.5 mEq/L y hay diuresis adecuada 1
- Dosis: Añadir 20-40 mEq/L de potasio a los líquidos IV cuando se confirma diuresis y el potasio sérico es <5.0 mEq/L 1
- Objetivo: Mantener niveles de potasio entre 4.0-5.0 mEq/L 1
- Composición: La solución de potasio debe ser 1/3 KPO₄ y 2/3 KCl o K-acetato 2, 1
Terapia con Bicarbonato
- Uso controvertido: Considerar solo si el pH es <6.9 1
- Dosis: 100 mmol en 400 ml de agua estéril a 200 ml/h 1
- Precaución: Evitar el uso innecesario de bicarbonato en pacientes con CAD 2, 1
Resolución y Transición a Insulina Subcutánea
- Criterios de resolución de CAD:
- Glucosa <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3
- Normalización de la brecha aniónica 1
- Transición: Una vez resuelta, iniciar régimen de múltiples dosis de insulina subcutánea 1
- Solapamiento: Continuar la insulina intravenosa durante 1-2 horas después de iniciar la insulina subcutánea para asegurar niveles plasmáticos adecuados 1
- Advertencia: Discontinuar la insulina IV demasiado pronto puede llevar a recurrencia de cetosis 1
Monitorización
- Frecuencia: Medir glucosa, electrolitos y pH venoso cada 2-4 horas 1
- Método preferido: Medición directa de β-hidroxibutirato en sangre para monitorizar la resolución de cetosis 1
Factores Precipitantes
- Causas comunes: Infección, accidente cerebrovascular, abuso de alcohol, pancreatitis, infarto de miocardio, trauma y uso de medicamentos (corticosteroides, tiazidas, simpaticomiméticos) 1
- Factores a identificar: Inhibidores SGLT-2, reducción de ingesta de carbohidratos o fallo de bomba de insulina 1
Consideraciones Especiales
- Insuficiencia cardíaca: Administración cautelosa de líquidos 1
- Enfermedad renal: Ajuste de reposición de electrolitos 1
- Pacientes pediátricos: Mayor riesgo de edema cerebral con corrección rápida de niveles de glucosa 1
- Embarazadas: Requieren manejo especializado 1
- Ancianos: Requieren monitorización más cuidadosa durante la rehidratación 1
Prevención
- Estrategias clave: Monitorización regular de glucosa, protocolos de manejo en días de enfermedad, educación sobre signos de alarma y acceso ininterrumpido a medicamentos para diabetes 1
- Educación al alta: Proporcionar instrucción sobre reconocimiento, prevención y manejo de CAD y EHH, incluyendo manejo en días de enfermedad 1
El manejo adecuado y oportuno de las crisis hiperglicémicas es fundamental para reducir la morbimortalidad asociada a estas emergencias metabólicas. La adherencia a las guías actualizadas de la ADA 2025 permite un abordaje sistemático y efectivo.