What causes pulsatile tinnitus in increased intracranial pressure?

Causas de los Acúfenos Pulsátiles en el Incremento de la Presión Intracraneal

Los acúfenos pulsátiles en la hipertensión intracraneal se producen principalmente por la transmisión del pulso vascular aumentado a través del líquido cefalorraquídeo hacia las estructuras del oído interno y por anomalías venosas asociadas como divertículos o anomalías del seno sigmoide.

Mecanismos fisiopatológicos

La hipertensión intracraneal puede causar acúfenos pulsátiles a través de varios mecanismos:

• Alteraciones del flujo venoso: La presión intracraneal elevada produce cambios en el drenaje venoso cerebral, especialmente en el seno sigmoide y el bulbo yugular 1

• Divertículos del seno sigmoide: Son frecuentemente asociados con hipertensión intracraneal o síndrome de pseudotumor cerebral 1

• Transmisión del pulso arterial: La presión intracraneal elevada disminuye la capacidad de amortiguación del líquido cefalorraquídeo, permitiendo que el pulso arterial se transmita con mayor intensidad a las estructuras auditivas 1

• Turbulencia del flujo sanguíneo: La alteración del flujo normal en los vasos cerebrales genera turbulencias que pueden ser percibidas como sonido pulsátil 2

Características clínicas

Los acúfenos pulsátiles en hipertensión intracraneal presentan características distintivas:

• Son sincrónicos con el pulso arterial
• Pueden ser objetivos (audibles por el examinador) o subjetivos (solo percibidos por el paciente) 3
• Frecuentemente se asocian con otros síntomas de hipertensión intracraneal:
  • Cefalea
  • Alteraciones visuales
  • Papiledema 4
  • Déficits neurológicos focales en casos graves 1

Evaluación diagnóstica

La evaluación de acúfenos pulsátiles en sospecha de hipertensión intracraneal debe incluir:

1. Estudios de neuroimagen:

   • TC o RM cerebral para descartar lesiones ocupantes de espacio 1
   • Angiografía por TC o RM para evaluar anomalías vasculares 1

2. Punción lumbar:

   • Confirma el diagnóstico de hipertensión intracraneal
   • Permite medir la presión de apertura del LCR (>200 mm H₂O indica hipertensión) 1

3. Monitorización de la presión intracraneal:

   • En casos seleccionados, puede ser necesaria la monitorización continua 1

Tratamiento

El manejo de los acúfenos pulsátiles asociados a hipertensión intracraneal debe dirigirse a la causa subyacente:

1. Reducción de la presión intracraneal:

   • Punciones lumbares terapéuticas para drenar LCR 1
   • Drenaje lumbar continuo en casos refractarios 1
   • Derivación ventriculoperitoneal en casos persistentes 1

2. Tratamiento farmacológico:

   • Acetazolamida o furosemida pueden ser efectivos para reducir la producción de LCR 4
   • No se recomiendan corticosteroides en pacientes con VIH 1

3. Intervenciones vasculares:

   • En casos seleccionados, el stenting de senos venosos durales ha mostrado mejoría en pacientes con acúfenos pulsátiles asociados a hipertensión intracraneal 5

Diferencias entre acúfenos pulsátiles y no pulsátiles en hipertensión intracraneal

Es importante destacar que:

• Los acúfenos pulsátiles responden mejor al tratamiento de la hipertensión intracraneal que los no pulsátiles 5
• En un estudio, todos los pacientes con acúfenos pulsátiles mejoraron tras el stenting de senos venosos durales o derivación de LCR, mientras que solo 1 de 7 pacientes con acúfenos no pulsátiles mostró mejoría 5

Consideraciones especiales

• Los acúfenos pulsátiles pueden ser el único síntoma inicial de hipertensión intracraneal benigna, especialmente en mujeres jóvenes con obesidad 4
• La presencia de papiledema y ventrículos pequeños o silla turca vacía en la TC son casi diagnósticos 4
• En pacientes con acúfenos pulsátiles e hipertensión intracraneal, no siempre es necesaria la angiografía si otros estudios son diagnósticos 4

El reconocimiento temprano de los acúfenos pulsátiles como manifestación de hipertensión intracraneal es fundamental para un tratamiento oportuno que prevenga complicaciones como el deterioro visual permanente.