What are the contraindications for nitrate use in a patient with myocardial infarction?

Contraindicaciones de Nitratos en Infarto de Miocardio

Los nitratos están contraindicados en pacientes con infarto de miocardio que presenten hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo de la línea base), bradicardia severa (<50 latidos por minuto), taquicardia (>100 latidos por minuto) en ausencia de insuficiencia cardíaca sintomática, infarto ventricular derecho, o uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafil en las últimas 24 horas o tadalafil en las últimas 48 horas). 1, 2

Contraindicaciones específicas:

1. Alteraciones hemodinámicas:

   • Presión arterial sistólica <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo de la línea base 1
   • Bradicardia severa (<50 latidos por minuto) 1
   • Taquicardia (>100 latidos por minuto) sin insuficiencia cardíaca sintomática 1

2. Localización del infarto:

   • Infarto ventricular derecho 1, 3
   • La administración de nitratos en pacientes con infarto inferior asociado a disfunción o infarto del ventrículo derecho puede provocar hipotensión severa potencialmente mortal 3

3. Interacciones medicamentosas:

   • Uso concomitante con inhibidores de fosfodiesterasa-5 (PDE-5) 1, 4, 2:
     • Sildenafil (Viagra): contraindicado en las 24 horas previas
     • Tadalafil (Cialis): contraindicado en las 48 horas previas
     • Vardenafil (Levitra): contraindicado (tiempo específico no determinado)
   • Uso concomitante con estimuladores de guanilato ciclasa soluble como riociguat 2

4. Otras contraindicaciones:

   • Hipersensibilidad conocida a los nitratos 2
   • Anemia severa 2
   • Presión intracraneal aumentada 2
   • Fase temprana del infarto de miocardio (según ficha técnica) 2

Consideraciones importantes:

• La combinación de nitratos con inhibidores de PDE-5 puede causar hipotensión profunda e incluso muerte debido a la potenciación de los efectos hipotensores 4, 3

• Los pacientes con infarto de miocardio complicado por disfunción ventricular izquierda significativa son los que más se benefician de la terapia con nitratos 5

• La hipotensión inducida por nitratos ocurre en aproximadamente 15-20% de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio 5

• Dosis de nitroglicerina superiores a 100 μg/min pueden causar un aumento paradójico de la condición isquémica 5

Precauciones en la administración:

• La nitroglicerina intravenosa debe iniciarse a una dosis baja (5-10 μg/min) y aumentarse gradualmente cada 3-5 minutos hasta obtener alivio de los síntomas o respuesta de la presión arterial 1

• Los pacientes hipovolémicos o con infarto del ventrículo derecho son especialmente susceptibles a la hipotensión inducida por nitratos 5

• El monitoreo hemodinámico frecuente es esencial durante la administración de nitratos intravenosos 1

• Los efectos secundarios comunes incluyen cefalea (reportada hasta en un 26% de pacientes con infarto agudo de miocardio) y mareos 3

La decisión de utilizar nitratos debe basarse en una evaluación cuidadosa de los beneficios potenciales frente a los riesgos, teniendo en cuenta las contraindicaciones específicas y el estado hemodinámico del paciente.