Titulación de PEEP en Pacientes Ventilados
El método más efectivo para titular la PEEP es mediante una maniobra de reclutamiento seguida de una titulación decremental, buscando el punto óptimo donde se minimice tanto el colapso alveolar como la sobredistensión pulmonar. 1
Métodos de Titulación de PEEP
Método de Sobredistensión y Colapso Pulmonar (OD-CL)
Este es el método más utilizado en estudios clínicos para evaluar el impacto de la PEEP en la distribución regional de la ventilación:
Procedimiento inicial:
- Realizar una maniobra de reclutamiento (presión continua de 35-40 cmH2O durante 30-45 segundos)
- Iniciar una prueba decremental de PEEP (comenzando con PEEP alta, generalmente 20 cmH2O)
- Disminuir la PEEP en decrementos de 2 cmH2O cada 20 minutos 2
Monitorización durante la titulación:
- Evaluar cambios en la compliance respiratoria dinámica
- Monitorizar la oxigenación arterial (PaO2/FiO2)
- Observar la pérdida de compliance hacia PEEP más alta (sobredistensión)
- Observar la pérdida de compliance hacia PEEP más baja (colapso pulmonar)
Determinación de PEEP óptima:
- La PEEP óptima se define como el punto de intersección entre las curvas de colapso y sobredistensión 1
- Alternativamente, puede definirse como la PEEP más baja que no causa una caída significativa (>10%) en la PaO2 2
- O como el nivel de PEEP que proporciona la máxima compliance dinámica respiratoria más 2 cmH2O 3
Consideraciones Técnicas
Modo Ventilatorio para la Titulación
- Ventilación controlada por volumen: Es preferible con pausa inspiratoria >0.5 segundos y sin PEEP intrínseca 1
- Ventilación controlada por presión: Puede usarse con nivel de soporte constante y tiempo suficiente para equilibrar presiones alveolares y de vía aérea 1
Rango de PEEP para Titulación
- Se recomienda un rango estandarizado de PEEP (por ejemplo, de 24 a 6 cmH2O) 1
- Si se usa un rango más estrecho, considerar ampliarlo si el punto de cruce está cerca de los límites (a menos de 3 cmH2O del límite superior o inferior) 1
Monitorización Durante la Titulación
Parámetros Respiratorios Clave
- Compliance del sistema respiratorio: Aumenta significativamente en la PEEP óptima 4, 3
- Espacio muerto (VD/VT): Disminuye significativamente en la PEEP óptima 4
- Presión inspiratoria pico: Debe disminuir con la PEEP óptima 3
- PaO2/FiO2: Mejora con la PEEP óptima 2, 4, 3
Parámetros Hemodinámicos
- Monitorizar presión arterial media, volumen sistólico y gasto cardíaco
- Vigilar signos de estrés ventricular derecho durante maniobras de reclutamiento 3
Aplicaciones Específicas según Patología
En Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
- En SDRA, un metaanálisis demostró que la estrategia de individualizar PEEP mediante el método OD-CL mejora la mecánica respiratoria y potencialmente los resultados 1
- PEEP óptima suele estar entre 12-14 cmH2O para la mayoría de los pacientes con SDRA 4
En Pacientes Pediátricos
- En niños con SDRA pediátrico, aumentar la PEEP de 5 a 12 cmH2O puede incrementar significativamente la potencia mecánica (60.7%) y la presión de conducción (33.3%) 5
- Se debe evaluar cuidadosamente la mecánica del sistema respiratorio y la capacidad de reclutamiento durante la titulación de PEEP 5
En Pacientes con Fallo Cardíaco
- La ventilación con presión positiva puede reducir el trabajo respiratorio y la poscarga en fallo ventricular izquierdo
- Sin embargo, puede aumentar la poscarga en fallo ventricular derecho 1
- Se debe usar PEEP suficiente para mantener el volumen pulmonar al final de la espiración 1
Advertencias y Precauciones
- La PEEP óptima refleja solo el nivel capaz de minimizar el colapso y la sobredistensión relativa en el rango de PEEP explorado 1
- El colapso residual en el nivel más alto de PEEP (según TC) no es visible en la tomografía de impedancia eléctrica 1
- Evitar cambios rápidos en la PaCO2 durante la titulación, ya que pueden asociarse con hemorragia intracraneal 1
Conclusión
La titulación de PEEP debe realizarse de manera sistemática, buscando el equilibrio entre prevenir el colapso alveolar y evitar la sobredistensión pulmonar. El método de titulación decremental tras una maniobra de reclutamiento es efectivo para mejorar la oxigenación y generalmente bien tolerado, permitiendo identificar la PEEP óptima individualizada para cada paciente.