La Regla de Síncope de San Francisco
La Regla de Síncope de San Francisco es una herramienta de estratificación de riesgo que identifica pacientes con síncope que tienen alto riesgo de resultados adversos a corto plazo, utilizando cinco predictores: ECG anormal, disnea, hematocrito <30%, presión arterial sistólica <90 mmHg e historia de insuficiencia cardíaca. 1
Componentes de la Regla de San Francisco
La regla utiliza el acrónimo CHESS (en inglés) para identificar factores de riesgo:
- C: Congestive heart failure (Historia de insuficiencia cardíaca)
- H: Hematocrit <30% (Hematocrito menor de 30%)
- E: ECG abnormal (ECG anormal - cualquier ritmo diferente al sinusal normal, retrasos de conducción, ondas Q, anormalidades del ST o intervalo QT prolongado)
- S: Shortness of breath (Disnea)
- S: Systolic blood pressure <90 mmHg (Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg)
Validación y Rendimiento
En el estudio original de derivación, la regla mostró una sensibilidad del 96% y una especificidad del 62% para predecir resultados adversos a los 7 días 2. En la validación prospectiva realizada por los mismos autores, la regla mantuvo una alta sensibilidad del 98% con una especificidad del 56% para predecir eventos adversos a los 30 días 3.
Sin embargo, estudios de validación externa han mostrado resultados variables:
- Una validación canadiense encontró una sensibilidad del 90% pero una especificidad significativamente menor del 33% 4
- Otro estudio independiente mostró una sensibilidad aún más baja del 74% 5
- En pacientes ancianos (≥65 años), la sensibilidad fue del 76.5% y la especificidad del 36.8%, sugiriendo limitaciones en esta población 6
Aplicación Clínica
La regla clasifica a los pacientes como de alto riesgo si presentan cualquiera de los cinco predictores. Según las guías de la ACC/AHA/HRS de 2017, esta regla puede considerarse como parte de la estratificación de riesgo en pacientes con síncope 1.
Resultados adversos que predice:
- Muerte
- Infarto de miocardio
- Arritmia
- Embolia pulmonar
- Accidente cerebrovascular
- Hemorragia subaracnoidea
- Hemorragia significativa
- Cualquier condición que cause un retorno al servicio de urgencias y hospitalización por un evento relacionado
Limitaciones y Consideraciones
Aplicabilidad variable: Los estudios de validación externa muestran sensibilidad y especificidad menores que los estudios originales 4, 5
Impacto en tasas de admisión: La implementación de la regla podría aumentar significativamente las tasas de admisión hospitalaria (de 12.3% a 69.5% en un estudio canadiense) 4
Rendimiento en ancianos: La regla tiene menor sensibilidad y especificidad en pacientes mayores de 65 años 6
Contexto más amplio: Debe considerarse junto con otras herramientas de evaluación recomendadas por las guías, como la historia clínica detallada, el examen físico y el ECG de 12 derivaciones 1
Algoritmo de Uso
- Evaluar al paciente con síncope para los cinco criterios de la regla CHESS
- Si cualquiera de los criterios está presente, clasificar al paciente como de alto riesgo
- Los pacientes de alto riesgo deben considerarse para hospitalización y evaluación adicional
- Los pacientes sin ningún criterio pueden considerarse de bajo riesgo, aunque esto debe interpretarse en el contexto de otras evaluaciones clínicas
Conclusión
La Regla de Síncope de San Francisco es una herramienta útil para la estratificación inicial de riesgo en pacientes con síncope, pero debe utilizarse con precaución, especialmente en poblaciones de edad avanzada, y complementarse con el juicio clínico y otras evaluaciones recomendadas por las guías actuales.