Manejo Apropiado del Paciente con Síncope
El manejo del paciente con síncope debe seguir un enfoque estratificado por riesgo, con hospitalización inmediata para pacientes con características de alto riesgo como insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, dolor torácico, hallazgos de cardiopatía valvular, alteraciones en el ECG, o síncope durante el ejercicio. 1
Evaluación Inicial
La evaluación inicial debe incluir:
Historia clínica detallada enfocada en:
- Posición cuando ocurrió el síncope
- Actividad durante el evento
- Presencia o ausencia de pródromos
- Síntomas asociados
- Observaciones de testigos
- Número de episodios
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca 1
Examen físico completo que incluya:
- Medición de presión arterial supina y de pie
- Evaluación cardíaca completa
- Evaluación neurológica básica
- Masaje del seno carotídeo en pacientes apropiados 1
ECG de 12 derivaciones para todos los pacientes 1
Estratificación de Riesgo
Criterios para Hospitalización (Alto Riesgo)
Recomendaciones Nivel B 2:
- Historia de insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares
- Dolor torácico asociado u otros síntomas compatibles con síndrome coronario agudo
- Evidencia de insuficiencia cardíaca significativa o enfermedad valvular en el examen físico
- Hallazgos en el ECG de isquemia, arritmia, intervalo QT prolongado o bloqueo de rama
Recomendaciones Nivel C 2:
- Edad mayor de 60 años
- Historia de enfermedad coronaria o cardiopatía congénita
- Historia familiar de muerte súbita inesperada
- Síncope durante el esfuerzo en pacientes jóvenes sin una etiología benigna obvia
Características adicionales de alto riesgo 1:
- Función ventricular reducida
- Pródromos breves o ausentes
- Síncope en posición supina
- Historia familiar de condiciones hereditarias
Pacientes de Bajo Riesgo
Los pacientes con un solo episodio de síncope y sin factores de riesgo pueden ser tranquilizados sin necesidad de más investigaciones 3. La mortalidad cardíaca a 72 horas para pacientes sin factores de riesgo es del 0% 2.
Pruebas Diagnósticas
Recomendadas según sospecha clínica:
- Monitorización ECG continua: Para pacientes hospitalizados con sospecha de etiología cardíaca 1
- Ecocardiograma: Cuando se sospecha enfermedad cardíaca estructural 1
- Estudio electrofisiológico: En pacientes seleccionados con sospecha de etiología arrítmica 1
- Prueba de mesa basculante: Para síncope vasovagal sospechado, hipotensión ortostática retardada y para distinguir síncope convulsivo de epilepsia 1
- Prueba de esfuerzo: Cuando el síncope ocurre durante el ejercicio 1
No recomendadas de rutina:
- RM/TC de cabeza
- Imágenes de arterias carótidas
- EEG rutinario 1
Consideraciones Especiales por Grupos de Edad
- Pacientes pediátricos y jóvenes: Mayor probabilidad de síncope neurocardiogénico, reacciones de conversión y causas arrítmicas primarias como síndrome de QT largo y Wolff-Parkinson-White 1
- Pacientes de mediana edad: Mayor probabilidad de síncope neurocardiogénico 1
- Pacientes mayores: Mayor probabilidad de síncope causado por obstrucción del gasto cardíaco (estenosis aórtica, embolia pulmonar) y arritmias resultantes de enfermedad cardíaca subyacente 1
Pronóstico
Es crucial entender que la mortalidad a un año para pacientes con causa cardíaca de síncope es significativamente mayor (18-33%) que para pacientes con síncope no cardíaco o de etiología indeterminada (3-4%) 2, 1. La causa cardíaca del síncope es un predictor independiente de mortalidad incluso cuando se ajustan las diferencias en las condiciones comórbidas basales 2.
Errores Comunes a Evitar
- Descartar causas cardíacas cuando el ECG inicial es normal
- Asumir que la hipotensión ortostática está descartada por una única prueba negativa
- Enfocarse en causas neurológicas antes de excluir etiologías cardíacas 1
- Ordenar pruebas de laboratorio innecesarias sin indicación clínica específica 3
El manejo del síncope requiere un enfoque sistemático basado en la estratificación de riesgo, con especial atención a las causas cardíacas que representan mayor morbimortalidad.