Metas de Ventilación en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
El objetivo principal de la ventilación en SDRA es mantener un intercambio gaseoso adecuado mientras se minimiza el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI), utilizando volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho), presiones plateau ≤30 cmH₂O, y niveles de PEEP optimizados según la severidad del SDRA. 1
Estrategias Ventilatorias Fundamentales
Parámetros Ventilatorios Protectores
- Volumen corriente: 6 ml/kg de peso corporal predicho 2, 1
- Presión plateau: ≤30 cmH₂O 1
- Driving pressure: <15 cmH₂O 1
- PEEP: Titulado según severidad del SDRA 1
- SDRA leve (PaO₂/FiO₂ 201-300 mmHg): PEEP 5-10 cmH₂O
- SDRA moderado (PaO₂/FiO₂ 101-200 mmHg): PEEP más elevado titulado
- SDRA severo (PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg): PEEP más elevado titulado
Metas de Oxigenación y Ventilación
- PaO₂: 70-90 mmHg 1
- SpO₂: 92-97% cuando PEEP <10 cmH₂O; 88-92% cuando PEEP ≥10 cmH₂O 1
- PaCO₂: 35-45 mmHg (normocapnia) 1
- Evitar: Hiperventilación rutinaria con hipocapnia 1
Manejo Según Severidad del SDRA
SDRA Leve (PaO₂/FiO₂ 201-300 mmHg)
- Ventilación protectora con PEEP bajo (5-10 cmH₂O)
- Mantener PaO₂ 70-90 mmHg 1
SDRA Moderado (PaO₂/FiO₂ 101-200 mmHg)
- Ventilación protectora con PEEP más elevado titulado
- Mantener PaO₂ 70-90 mmHg 1
SDRA Severo (PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg)
- Ventilación protectora con PEEP más elevado titulado
- Considerar posición prona >12 horas/día 1
- Considerar bloqueo neuromuscular ≤48 horas 1
- Evaluar necesidad de ECMO en casos refractarios 1, 2
Estrategias Avanzadas para Hipoxemia Refractaria
- Maniobras de reclutamiento: Considerar en pacientes con SDRA moderado a severo 1
- Posición prona: >12 horas/día en SDRA severo (PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg) 1
- Vasodilatadores pulmonares inhalados: Para mejorar la relación ventilación-perfusión 1
- ECMO: En casos seleccionados con hipoxemia refractaria severa 1, 2
Consideraciones Hemodinámicas
La ventilación mecánica puede afectar significativamente la hemodinámica en pacientes con SDRA. Las presiones altas en la vía aérea pueden:
- Alterar el gradiente para el retorno venoso
- Distender el "pulmón de bebé" (áreas no afectadas)
- Aumentar la impedancia de eyección del ventrículo derecho 2
Es crucial mantener un llenado diastólico adecuado sin causar sobredistensión del ventrículo derecho, que puede comprometer el retorno venoso y reducir la compliance funcional del ventrículo izquierdo 2.
Proceso de Destete y Extubación
- Iniciar el destete tan pronto como sea posible 2, 1
- Realizar pruebas diarias de respiración espontánea 1
- Considerar extubación si la prueba de respiración espontánea es exitosa 1
- Evaluar el uso de VNI post-extubación en pacientes seleccionados 2, 1
Estrategias Complementarias
- Posición de la cama: Elevar la cabecera 30-45 grados 1
- Estrategia de fluidos: Conservadora en SDRA establecido sin evidencia de hipoperfusión tisular 1
- Sedación: Minimizar sedación continua o intermitente 1
- Profilaxis: TVP, sangrado gastrointestinal inducido por estrés 1
- Control glucémico y nutrición enteral: Cuando sea apropiado 1
Precauciones y Consideraciones Especiales
- El soporte ventilatorio excesivo puede causar VILI, empeorando el pronóstico 2, 1
- La hipercapnia no controlada puede exacerbar la vasoconstricción pulmonar hipóxica, aumentar la presión arterial pulmonar y aumentar el riesgo de cor pulmonale agudo 1
- El soporte ventilatorio parcial requiere menos sedación que la ventilación mecánica totalmente controlada, pero la sincronía paciente-ventilador es de suma importancia 2
La implementación de estas estrategias ventilatorias protectoras ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con SDRA, confirmando la relevancia clínica de prevenir la lesión pulmonar inducida por ventilador 1, 2.