Tratamiento Empírico de Neumonía
El tratamiento empírico recomendado para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una combinación de un beta-lactámico (como ceftriaxona 1-2g IV diario) más un macrólido (como azitromicina 500mg IV/PO diario) para pacientes hospitalizados, o un macrólido, doxiciclina o fluoroquinolona respiratoria para pacientes ambulatorios. 1
Clasificación y Selección del Tratamiento
La selección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la neumonía, que determina el entorno de tratamiento (ambulatorio, sala hospitalaria o UCI) 2:
Pacientes Ambulatorios con NAC:
- Primera línea:
- Macrólido (azitromicina 500mg el primer día, luego 250mg diario por 4 días)
- Doxiciclina
- Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)
Pacientes Hospitalizados con NAC (no UCI):
- Régimen recomendado: Beta-lactámico + macrólido 2, 1
- Opciones de beta-lactámicos:
- Aminopenicilina (con o sin inhibidor de beta-lactamasa)
- Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 1-2g IV diario)
- Macrólido: Azitromicina 500mg IV/PO diario
- Opciones de beta-lactámicos:
- Alternativa: Fluoroquinolona respiratoria en monoterapia (levofloxacino 750mg/día o moxifloxacino 400mg/día) 2
Pacientes con NAC Grave (UCI):
- Sin riesgo de Pseudomonas:
- Cefalosporina de tercera generación + macrólido
- O moxifloxacino/levofloxacino ± cefalosporina de tercera generación 2
- Con riesgo de Pseudomonas:
- Beta-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) + ciprofloxacino o levofloxacino (750mg)
- O beta-lactámico antipseudomónico + aminoglucósido + azitromicina
- O beta-lactámico antipseudomónico + aminoglucósido + fluoroquinolona antipseudomónica 2
Consideraciones Especiales
Sospecha de SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina):
Neumonía por Aspiración:
- Considerar cobertura para anaerobios:
- Ampicilina-sulbactam (1.5-3g IV cada 6h)
- Amoxicilina-clavulanato (1.2g IV cada 8h)
- Ertapenem (1g IV diario) 1
Patógenos Atípicos:
- Legionella spp.: Levofloxacino (preferido), moxifloxacino, o macrólido (preferentemente azitromicina) ± rifampicina 1
- Mycoplasma pneumoniae: Macrólido (azitromicina) 1
- Chlamydophila pneumoniae: Doxiciclina, macrólido, levofloxacino o moxifloxacino 2, 1
Duración del Tratamiento
- La duración generalmente no debe exceder los 8 días en pacientes que responden adecuadamente 2
- Mínimo 5 días de tratamiento 1
- Continuar hasta que el paciente esté afebril durante 48-72 horas y no tenga más de un signo de inestabilidad clínica 1
Criterios para Cambio a Terapia Oral
Cambiar de terapia intravenosa a oral cuando el paciente:
- Esté hemodinámicamente estable
- Muestre mejoría clínica
- Pueda ingerir medicamentos
- Tenga un tracto gastrointestinal funcionante 1
Advertencias y Precauciones
Evitar errores comunes:
- No asumir que toda neumonía por aspiración requiere cobertura anaeróbica específica
- No mantener terapia intravenosa cuando ya es posible el cambio a vía oral
- No prolongar innecesariamente la duración del tratamiento
Resistencia antimicrobiana:
- Considerar los patrones locales de resistencia al seleccionar el tratamiento empírico
- Ajustar el tratamiento según los resultados microbiológicos cuando estén disponibles
Monitorización
- Evaluar la respuesta clínica dentro de las 48-72 horas
- Si no hay mejoría, considerar ampliar la cobertura o investigar complicaciones como empiema o absceso pulmonar 1
- No es necesaria una radiografía de tórax de seguimiento rutinaria en pacientes que responden al tratamiento 1
La elección del tratamiento empírico debe considerar la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo del paciente y los patrones locales de resistencia antimicrobiana para optimizar los resultados clínicos y minimizar las complicaciones.