What is the treatment approach for osteolytic lesions in the spine?

Enfoque de tratamiento para lesiones osteolíticas en columna vertebral

El tratamiento de las lesiones osteolíticas en la columna vertebral debe incluir una combinación de terapia sistémica para la enfermedad subyacente, estabilización vertebral y radioterapia, adaptándose al tipo de tumor primario y la extensión de la enfermedad. 1

Diagnóstico y evaluación inicial

Estudios de imagen recomendados:

• Primera línea: Tomografía computarizada de baja dosis de cuerpo entero (WB-LDCT) o PET/CT con FDG para detectar lesiones osteolíticas 1
• Segunda línea: Resonancia magnética de cuerpo entero (WB-MRI) cuando los hallazgos previos son inconcluyentes o se sospecha compresión medular 1
• Consideraciones específicas:
  • La RM tiene mayor sensibilidad para detectar infiltración de médula ósea antes de la destrucción cortical 1
  • El PET/CT es especialmente útil para evaluar enfermedad extramedular 1
  • La radiografía convencional tiene baja sensibilidad (detecta lesiones solo cuando hay >30% de destrucción ósea) 1

Evaluación complementaria:

• Aspirado y biopsia de médula ósea para determinar la enfermedad subyacente 1
• Biopsia dirigida de la lesión cuando sea necesario para confirmar diagnóstico 1

Tratamiento de las lesiones osteolíticas en columna

1. Tratamiento sistémico de la enfermedad subyacente:

• Mieloma múltiple: Quimioterapia sistémica según protocolos actuales 1, 2
• Leucemias: Quimioterapia específica para el tipo de leucemia 3, 4
• Metástasis óseas: Tratamiento sistémico según tumor primario 1
• Bifosfonatos: Recomendados para reducir complicaciones óseas en mieloma múltiple y metástasis 2

2. Tratamiento intervencionista:

• Cementoplastia percutánea:

  • Indicada para lesiones osteolíticas con riesgo de fractura o dolor significativo 1
  • Especialmente útil en vértebras sometidas a fuerzas de compresión 1
  • Puede combinarse con osteosíntesis percutánea en lesiones extensas 1

• Técnicas de ablación:

  • Ablación por radiofrecuencia (RFA): Útil para lesiones osteolíticas, generalmente seguida de cementoplastia 1
  • Crioablación: Puede usarse tanto en lesiones osteolíticas como osteoblásticas 1
  • Electroquimioterapia: Prometedora para recurrencias tras radioterapia 1

3. Radioterapia:

• Indicada para control del dolor y prevención de fracturas patológicas 1, 2
• Especialmente importante en lesiones con componente de tejido blando 1
• Puede combinarse con técnicas intervencionistas 1

4. Tratamiento quirúrgico:

• Indicaciones:

  • Inestabilidad espinal significativa
  • Compresión medular o radicular con déficit neurológico
  • Fractura patológica con deformidad significativa
  • Fallo del tratamiento conservador 1, 2

• Opciones quirúrgicas:

  • Descompresión y estabilización con instrumentación posterior
  • Resección tumoral cuando sea factible
  • Vertebroplastia o cifoplastia intraoperatoria 1, 2

Algoritmo de decisión terapéutica

1. Evaluación del estado general del paciente:

   • Esperanza de vida
   • Estado funcional
   • Comorbilidades

2. Evaluación de la lesión:

   • Localización y número de lesiones
   • Estabilidad vertebral
   • Compromiso neurológico

3. Decisión terapéutica:

   • Lesión única sin inestabilidad ni compromiso neurológico: Tratamiento sistémico + radioterapia ± cementoplastia
   • Lesiones múltiples sin inestabilidad ni compromiso neurológico: Tratamiento sistémico + bifosfonatos + radioterapia selectiva
   • Lesión con inestabilidad o riesgo de fractura: Cementoplastia ± osteosíntesis percutánea + radioterapia
   • Lesión con compresión medular o radicular: Descompresión quirúrgica urgente + estabilización + radioterapia

Complicaciones y precauciones

• Fuga de cemento: Complicación más temida de la cementoplastia, aunque la fuga sintomática es rara (<2%) 1
• Fracturas adyacentes: Pueden ocurrir tras cementoplastia, especialmente en pacientes con osteoporosis severa
• Infección: Considerar en pacientes con fiebre o parámetros inflamatorios elevados 5
• Progresión de la enfermedad: Requiere seguimiento regular con estudios de imagen apropiados 1

El manejo multidisciplinario con participación de hematólogos/oncólogos, radiólogos intervencionistas, radioterapeutas y cirujanos de columna es fundamental para optimizar los resultados en estos pacientes.