What are the target values for permissive hypercapnia in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)?

Valores de hipercapnia permisiva en SDRA

En el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA), se recomienda mantener un pH arterial por encima de 7.2 como valor objetivo para la hipercapnia permisiva, implementándola cuando la presión plateau supera los 30 cmH2O. 1

Fundamentos de la hipercapnia permisiva en SDRA

La hipercapnia permisiva es una estrategia ventilatoria que busca evitar el daño pulmonar inducido por el ventilador (VILI) en pacientes con SDRA. Esta estrategia se implementa mediante:

• Reducción del volumen corriente (6-8 ml/kg de peso corporal ideal) 1
• Limitación de la presión plateau a valores menores de 30 cmH2O 1
• Aceptación de niveles elevados de PaCO2 para evitar barotrauma/volutrauma 1

Valores objetivo específicos

Parámetros de pH y PaCO2:

• pH arterial: Mantener por encima de 7.2 1
• PaCO2: No existe un límite superior establecido, pero se deben aceptar valores elevados siempre que el pH se mantenga ≥ 7.2 1

Indicaciones para implementar hipercapnia permisiva:

• Cuando la presión plateau supera los 30 cmH2O 1
• En pacientes con SDRA moderado a severo que requieren estrategias de ventilación protectora 1

Consideraciones importantes

Efectos fisiológicos de la hipercapnia permisiva:

• Vasodilatación cerebral y aumento de la presión intracraneal 1
• Posible compromiso de la contractilidad miocárdica 1
• Aumento del gasto cardíaco y del shunt intrapulmonar 2

Contraindicaciones relativas:

• Hipertensión intracraneal
• Inestabilidad hemodinámica severa
• Acidosis metabólica grave concomitante

Monitorización:

• Gasometría arterial seriada para evaluar pH y PaCO2
• Monitorización hemodinámica continua
• Evaluación neurológica en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal

Algoritmo de manejo

1. Inicio de ventilación protectora:

   • Volumen corriente: 6 ml/kg de peso corporal ideal 1
   • Presión plateau objetivo: <30 cmH2O 1
   • PEEP óptima según severidad del SDRA 1

2. Si la presión plateau supera 30 cmH2O:

   • Reducir volumen corriente hasta 4-7 ml/kg 3
   • Aceptar aumento de PaCO2
   • Monitorizar pH arterial

3. Manejo de la acidosis respiratoria:

   • Si pH ≥7.2: mantener estrategia de hipercapnia permisiva
   • Si pH <7.2: considerar:
     • Aumentar ligeramente la frecuencia respiratoria sin generar auto-PEEP
     • Tratar cualquier componente metabólico de la acidosis 1
     • En casos seleccionados, considerar técnicas de eliminación extracorpórea de CO2 1

Advertencias y consideraciones especiales

• La normalización rápida de los valores de PaCO2 en pacientes con hipercapnia crónica puede provocar alcalosis metabólica por pérdida urinaria de bicarbonato 1
• Los intentos de normalizar el pH por encima de 7.2 pueden empeorar la hiperinflación y el barotrauma 1
• La hipercapnia permisiva puede empeorar el intercambio gaseoso pulmonar al aumentar el shunt intrapulmonar 2, pero este efecto es compensado por los beneficios de evitar el daño pulmonar inducido por el ventilador

La evidencia muestra que esta estrategia de hipercapnia permisiva con pH ≥7.2 y presiones plateau <30 cmH2O reduce la mortalidad en pacientes con SDRA 1, 3, por lo que debe ser implementada como parte fundamental del manejo ventilatorio protector en estos pacientes.