What are the adverse reactions of azathioprine in order of frequency?

Reacciones Adversas de Azatioprina en Orden de Frecuencia

Las reacciones adversas más frecuentes de la azatioprina son hematológicas y gastrointestinales, seguidas por reacciones de hipersensibilidad, alteraciones hepáticas, infecciones y neoplasias. 1

Reacciones Adversas por Orden de Frecuencia

Reacciones Muy Frecuentes (>25%)

• Náuseas y vómitos: Afectan aproximadamente al 12-28% de los pacientes 2, 1
  • Pueden ser graves y acompañarse de diarrea, fiebre, malestar general y mialgias
  • Suelen aparecer en los primeros meses de tratamiento
  • A menudo son autolimitadas o responden a medidas simples como ajuste de dosis

Reacciones Frecuentes (10-25%)

• Mielosupresión: Ocurre en 5-30% de los pacientes (mediana 19%) 3
  • Leucopenia (28% en artritis reumatoide, >50% en trasplante renal) 1
  • Leucopenia grave (<2500 células/mm³): 5.3% en artritis reumatoide, 16% en trasplante renal 1
  • Trombocitopenia
  • Anemia (incluida anemia macrocítica)

Reacciones Menos Frecuentes (5-10%)

• Hepatotoxicidad: Desarrollada en 9% de los pacientes 4

  • Elevación de enzimas hepáticas
  • Hepatitis colestásica
  • Hiperplasia nodular regenerativa
  • Enfermedad veno-oclusiva (rara pero potencialmente fatal) 3

• Reacciones de hipersensibilidad: Ocurren en aproximadamente 5% de los pacientes 2

  • Fiebre, artralgias, erupción cutánea y síntomas similares a la gripe
  • Suelen aparecer de forma temprana durante el tratamiento

Reacciones Poco Frecuentes (<5%)

• Infecciones: <1% en artritis reumatoide, 20% en trasplante renal 1

  • Mayor incidencia de infecciones por virus varicela-zóster 3
  • Pueden ocurrir incluso sin neutropenia

• Pancreatitis: Asociada con polimorfismos en el gen ITPA 5

• Neoplasias:

  • Linfoma: 0.5% en trasplante renal 1
  • Otras neoplasias: 2.8% en trasplante renal 1
  • Riesgo estimado de linfoma: 1 caso por 1000 pacientes/año en artritis reumatoide 3

Factores que Aumentan el Riesgo de Reacciones Adversas

1. Deficiencia de TPMT (tiopurina metiltransferasa):

   • Homocigosis para alelo de baja actividad (0.3% de la población): alta probabilidad de toxicidad grave 2
   • Heterocigosis (11% de la población): riesgo 4.2 veces mayor de leucopenia 2

2. Deficiencia de ITPasa (inosina trifosfato pirofosfatasa):

   • El alelo ITPA 94C>A se asocia significativamente con reacciones adversas (OR 4.2) 5
   • Asociación significativa con síntomas similares a la gripe, erupciones cutáneas y pancreatitis 5

3. Uso concomitante de otros medicamentos:

   • Alopurinol: aumenta el riesgo de pancitopenia (requiere reducción de dosis de azatioprina en un 75%) 3
   • Cotrimoxazol: aumenta el riesgo de toxicidad hematológica 3

4. Cirrosis hepática:

   • Los efectos secundarios son más comunes en pacientes con cirrosis 2

Monitorización Recomendada

• Hemograma completo:

  • Cada 2 semanas durante los primeros 2 meses
  • Mensualmente durante los siguientes 2 meses
  • Cada 2 meses posteriormente 3

• Función hepática:

  • Mensualmente durante los primeros 3 meses
  • Cada 2 meses posteriormente 3

• Medición de TPMT:

  • Antes de iniciar el tratamiento para excluir deficiencia homocigota de TPMT 2
  • Especialmente recomendado en pacientes con leucopenia preexistente 2

Manejo de Reacciones Adversas

• Náuseas:

  • Administrar después de las comidas
  • Dividir la dosis diaria
  • Reducción temporal de la dosis
  • Uso de antieméticos 2, 3

• Mielosupresión:

  • Reducir la dosis si el recuento de linfocitos es <0.5 × 10⁹/L
  • Suspensión inmediata si plaquetas <50 × 10⁹/L o neutrófilos <1.0 × 10⁹/L 3

• Reacciones de hipersensibilidad:

  • Suspensión inmediata del medicamento 3, 6
  • Considerar prueba de provocación para confirmar el diagnóstico en casos dudosos 6

Es importante destacar que la monitorización regular es esencial independientemente del estado de TPMT, ya que las pruebas de TPMT solo identifican una proporción de individuos con mayor riesgo de toxicidad hematológica 2.