Manejo Óptimo de la Respuesta Metabólica al Trauma
El manejo óptimo de la respuesta metabólica al trauma requiere iniciar nutrición enteral temprana dentro de las primeras 24-72 horas post-trauma, con un aporte proteico de 1.5-2.5 g/kg/día y energético personalizado mediante calorimetría indirecta para reducir la mortalidad y mejorar la recuperación funcional.
Fisiopatología de la respuesta metabólica al trauma
El trauma desencadena una serie de reacciones metabólicas caracterizadas por:
- Liberación de hormonas de estrés e inflamación mediada por citocinas
- Catabolismo de glucógeno, grasa y proteínas
- Resistencia a la insulina y alteración en la captación de glucosa
- Retención de sodio y agua
- Aumento del metabolismo lipídico 1
Esta respuesta metabólica se divide en dos fases principales:
- Fase de reflujo (ebb): minutos a horas post-trauma, con disminución de la tasa metabólica
- Fase de flujo: días a semanas, caracterizada por elevación de la tasa metabólica y catabolismo proteico 1
Evaluación de requerimientos energéticos
La evaluación precisa de los requerimientos energéticos es fundamental:
- Calorimetría indirecta: método gold standard para determinar el gasto energético en reposo (REE) 1
- Las ecuaciones predictivas (Harris-Benedict, etc.) tienen una precisión de solo 50% con errores de hasta 1000 kcal/día 1
- En pacientes con trauma, el gasto energético puede aumentar 20-50% comparado con cirugías electivas 1
Requerimientos específicos según tipo de trauma:
- Trauma general: 1.4-1.5 veces el REE medido 1
- Trauma craneoencefálico: El aporte calórico es crítico; cada disminución de 10 kcal/kg se asocia con 30-40% de aumento en mortalidad 1
- Quemaduras: Tasa metabólica en reposo hasta 180% de la basal en la primera semana, manteniéndose elevada hasta 2 años post-lesión 1
- Abdomen abierto: Pérdidas significativas de nitrógeno (2-4.6 g por litro de fluido abdominal) 1
Estrategias de soporte nutricional
Timing de inicio:
- Trauma general: Iniciar nutrición enteral dentro de las primeras 24-72 horas 1
- Trauma craneoencefálico: Iniciar soporte nutricional enteral dentro de las 72 horas con reemplazo completo a los 7 días 1
- Abdomen abierto: La nutrición enteral temprana reduce la neumonía asociada a ventilador (43.8% vs 72.1%), formación de fístulas (9% vs 26%) y mortalidad (11.1% vs 47.8%) 1
Vía de administración:
- Primera elección: Nutrición enteral temprana cuando el tracto GI es viable 1
- Nutrición parenteral: Considerar en pacientes con discontinuidad intestinal, íleo prolongado o intestino viable <75 cm 1
- Abdomen abierto: La nutrición parenteral temprana debe considerarse en pacientes con discontinuidad intestinal 1
Requerimientos proteicos:
- Trauma general: 1.5-2.0 g/kg/día 1
- Abdomen abierto: Aumentar a 2.5 g/kg/día debido a las pérdidas significativas de nitrógeno 1
- Quemaduras: Requerimientos proteicos elevados para contrarrestar el catabolismo muscular 1
Control glucémico:
- La hiperglucemia debe ser controlada con insulina para mejorar la masa corporal magra, densidad mineral ósea y cicatrización 1
- La resistencia a la insulina es común en pacientes traumatizados 2
- Evitar el aporte excesivo de carbohidratos que puede exacerbar la hiperglucemia, inflamación y catabolismo muscular 1
Consideraciones especiales
Trauma craneoencefálico:
- Los pacientes difieren de otros pacientes críticos debido al uso de medicamentos (sedantes, analgésicos, barbitúricos, relajantes musculares) y técnicas como hipotermia que modifican el estado metabólico 1
- La tasa metabólica depende del nivel de conciencia, presencia de infección, temperatura y posturas 1
Quemaduras:
- Evitar dietas altas en grasas para prevenir inmunosupresión exagerada 1
- Monitorización seriada con calorimetría indirecta para ajustar aportes energéticos 1
Abdomen abierto:
- Monitorizar la evacuación de fluido abdominal para ajustar integraciones nutricionales 1
- La nutrición enteral temprana es beneficiosa en pacientes con tracto GI viable (longitud intestinal >75 cm) 1
Monitorización y seguimiento
- Medición seriada del gasto energético mediante calorimetría indirecta cuando esté disponible 1
- Balance nitrogenado para evaluar el catabolismo proteico 1
- Monitorización de electrolitos y glucemia 1, 2
- Ajuste de aportes según evolución clínica y fase metabólica 1
El manejo nutricional adecuado y oportuno en pacientes con trauma es fundamental para reducir complicaciones, disminuir la estancia hospitalaria y mejorar los resultados clínicos a largo plazo.