What is the recommended first-line treatment for a patient with multiple myeloma (MM) classified as Durie-Salmon (dS) stage IA, International Staging System (ISS) stage II, and Revised International Staging System (R-ISS) stage II?

Tratamiento de primera línea para mieloma múltiple estadio Durie-Salmon IA, ISS II, R-ISS II

Para un paciente con mieloma múltiple clasificado como Durie-Salmon estadio IA, ISS II y R-ISS II, se recomienda iniciar tratamiento con VRd (bortezomib, lenalidomida, dexametasona) como terapia de inducción, seguido de trasplante autólogo de células madre si el paciente es elegible para trasplante. 1

Evaluación del riesgo y estadificación

El paciente presenta un perfil de riesgo intermedio basado en:

• Durie-Salmon IA: Enfermedad de baja carga tumoral (hemoglobina >10 g/dl, calcio normal, proteína M baja y radiografía ósea normal) con función renal normal 2
• ISS II: Nivel intermedio de β2-microglobulina y/o albúmina 2
• R-ISS II: Incorpora factores citogenéticos además del ISS, indicando riesgo intermedio 3

Algoritmo de tratamiento según elegibilidad para trasplante

Si el paciente es elegible para trasplante (<65-70 años):

1. Terapia de inducción:

   • VRd (bortezomib 1,3 mg/m² subcutáneo días 1,8,15; lenalidomida 25 mg oral días 1-14; dexametasona 20 mg en días de bortezomib) por 3-4 ciclos 1, 3
   • Alternativas: VTD (bortezomib, talidomida, dexametasona) o VCD (bortezomib, ciclofosfamida, dexametasona) 1

2. Trasplante autólogo de células madre con melfalán a dosis alta (200 mg/m²) 1, 3

3. Consolidación: 2-3 ciclos adicionales del régimen de inducción 1

4. Mantenimiento: Lenalidomida hasta progresión 1, 3

Si el paciente no es elegible para trasplante (>65-70 años):

1. Terapia de inducción/continuación:

   • Riesgo estándar: Lenalidomida-dexametasona a dosis bajas (Rd) continuamente 2
   • Riesgo intermedio: Ciclofosfamida-bortezomib-dexametasona (CyBorD) 2
   • Alternativa: VRd por 8-12 ciclos seguido de mantenimiento 3

2. Mantenimiento: Bortezomib semanal o quincenal indefinidamente para pacientes de riesgo intermedio 2

Consideraciones importantes

• La administración subcutánea de bortezomib es preferible para reducir el riesgo de neuropatía periférica 1

• Monitorizar respuesta después de cada ciclo durante la inducción, evaluando:

  • Respuesta completa (CR): inmunofijación negativa en suero/orina y <5% células plasmáticas en médula ósea
  • Muy buena respuesta parcial (VGPR): reducción ≥90% de proteína M sérica
  • Respuesta parcial (PR): reducción ≥50% de proteína M sérica 1

• Cuidados de soporte:

  • Profilaxis antitrombótica para pacientes que reciben inmunomoduladores 1
  • Profilaxis contra herpes zoster para pacientes que reciben inhibidores del proteasoma 1
  • Bifosfonatos para reducir eventos relacionados con el esqueleto 1

Advertencias y consideraciones especiales

• Aunque el paciente tiene Durie-Salmon IA (que podría sugerir mieloma indolente), la clasificación ISS II y R-ISS II indica enfermedad activa que requiere tratamiento 2

• Los pacientes mayores o frágiles pueden requerir reducción de dosis, especialmente de dexametasona (8-20 mg semanal para >75 años) 1

• La presencia de anomalías citogenéticas como del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20) o ganancia(1q) indicaría alto riesgo y podría justificar un régimen más intensivo como Daratumumab-VRd 1, 3

• No retrasar la evaluación para trasplante en pacientes elegibles, ya que esto podría comprometer los resultados a largo plazo 1