What is the best approach for managing Rheumatoid Arthritis?

Prise en charge de la Polyarthrite Rhumatoïde (Polyarthrite chronique atrophiante)

Le méthotrexate est le traitement de première intention pour la polyarthrite rhumatoïde, à une dose initiale de 10-15 mg/semaine avec augmentation rapide à 20-25 mg/semaine dans les 4-6 semaines, associé à une corticothérapie à faible dose de courte durée. 1

Principes fondamentaux de traitement

• Les rhumatologues sont les spécialistes qui doivent prendre en charge les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde 2
• Le traitement doit viser la rémission ou une faible activité de la maladie chez chaque patient 2, 1
• Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour prévenir les dommages articulaires irréversibles 3
• La surveillance doit être fréquente en cas de maladie active (tous les 1-3 mois) 2, 1

Algorithme thérapeutique

1. Traitement initial

• Première ligne: Méthotrexate (MTX) 10-15 mg/semaine avec augmentation rapide à 20-25 mg/semaine dans les 4-6 semaines 1, 3

  • Associer à une corticothérapie à faible dose pendant une courte période (<6 mois) 1
  • Prescrire une supplémentation en acide folique 4
  • Le MTX peut être administré par voie orale ou sous-cutanée (meilleure biodisponibilité) 4

• En cas de contre-indication au MTX: Léflunomide ou sulfasalazine 2, 1

• Pour le soulagement symptomatique: AINS à la dose minimale efficace, pendant la période la plus courte possible 1, 5

2. Évaluation de la réponse (à 3 mois)

• Si amélioration insuffisante après 3 mois maximum ou si l'objectif n'est pas atteint à 6 mois, ajuster le traitement 2, 1
• L'amélioration clinique sous MTX peut être observée dès 4-6 semaines 6, 7

3. Traitement de deuxième ligne (si échec du MTX)

• Si facteurs de mauvais pronostic (activité élevée de la maladie, présence de FR/ACPA, érosions précoces):

  • Ajouter un agent biologique: inhibiteur du TNF, abatacept ou tocilizumab 2, 1

• Si absence de facteurs de mauvais pronostic:

  • Envisager une combinaison de DMARDs conventionnels 2

4. Traitement de troisième ligne (si échec de la biothérapie)

• Changer pour un autre agent biologique: abatacept, inhibiteur du TNF, rituximab ou tocilizumab 2
• Ou envisager un inhibiteur de JAK (Janus kinase) 1, 3

Surveillance et ajustement du traitement

• Objectif thérapeutique: Rémission (DAS28 <2,6) ou faible activité de la maladie 1

• Fréquence de surveillance:

  • Tous les 1-3 mois en cas de maladie active
  • Tous les 6-12 mois une fois l'objectif thérapeutique stabilisé 2, 1

• Paramètres à surveiller:

  • Nombre d'articulations douloureuses et gonflées
  • Évaluation globale par le patient et le médecin
  • VS et CRP 1

• Surveillance biologique sous MTX:

  • NFS, créatinine sérique et enzymes hépatiques avant traitement
  • Puis contrôle hebdomadaire le premier mois
  • Toutes les deux semaines jusqu'au troisième mois
  • Tous les 1-2 mois par la suite 6

Précautions et contre-indications

• Contre-indications au MTX:

  • Insuffisance rénale
  • Maladie hépatique active
  • Anomalies de la moelle osseuse
  • Maladies infectieuses actives
  • Grossesse
  • Consommation excessive d'alcool 6

• Précautions avec les biothérapies:

  • Dépistage de la tuberculose et de l'hépatite B avant initiation 1, 8
  • Risque accru d'infections graves, y compris réactivation de la tuberculose 8
  • Pour les patients avec insuffisance cardiaque (NYHA classe III ou IV), préférer les biothérapies non anti-TNF 1

Effets indésirables à surveiller

• MTX: Nausées, vomissements, stomatite, élévation transitoire des transaminases, rarement leucopénie, thrombocytopénie et infiltrations pulmonaires 6
• Inhibiteurs du TNF: Risque accru d'infections graves 8
• Inhibiteurs de JAK: Risque accru de zona et potentiellement de thromboembolie veineuse 1

Traitements non pharmacologiques

• Exercices dynamiques et ergothérapie en complément du traitement médicamenteux 1
• Arrêt du tabac, soins dentaires, contrôle du poids et vérification du statut vaccinal 1
• Programmes d'éducation thérapeutique pour gérer la douleur, le handicap et maintenir la capacité de travail 1

La stratégie de traitement "treat-to-target" avec surveillance régulière et ajustement thérapeutique si les objectifs ne sont pas atteints est essentielle pour prévenir la progression structurale radiographique et l'invalidité liée à la polyarthrite rhumatoïde 1, 3.