What medications can induce neutropenia?

Farmaci che inducono neutropenia

Numerosi farmaci possono indurre neutropenia, con i chemioterapici antineoplastici che rappresentano la causa più comune, seguiti da antipsicotici come la clozapina, antibiotici e altri agenti terapeutici.

Farmaci chemioterapici

I farmaci chemioterapici sono la causa più frequente di neutropenia indotta da farmaci:

• Regimi ad alto rischio (>20% di rischio di neutropenia febbrile) 1:

  • Regimi di induzione per leucemia linfoblastica acuta
  • MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina, cisplatino)
  • Docetaxel + trastuzumab
  • TAC (docetaxel, doxorubicina, ciclofosfamide)
  • BEACOPP (bleomicina, etoposide, doxorubicina, ciclofosfamide, vincristina, procarbazina, prednisone)
  • Regimi per linfomi come ICE, RICE, CHOP-14, DHAP, ESHAP, HyperCVAD

• La neutropenia da chemioterapia tipicamente si manifesta 10-14 giorni dopo l'inizio del trattamento, con il nadir dei neutrofili che si verifica circa 3-4 giorni dopo l'infusione di cellule TIL 1

Antipsicotici

• Clozapina: Causa neutropenia in circa il 3% dei pazienti 2
  • Il rischio è maggiore nelle prime 18 settimane di trattamento 3
  • Richiede monitoraggio obbligatorio dell'ANC (conta assoluta dei neutrofili):
    • Settimanale per i primi 6 mesi
    • Ogni 2 settimane per i successivi 6 mesi
    • Mensile dopo 12 mesi di terapia 3
  • La neutropenia può essere aggravata dall'aggiunta di altri farmaci come risperidone, aloperidolo, paroxetina, trimetoprim-sulfametossazolo ed eritromicina 2

Farmaci biologici e terapie mirate

• Idelalisib e duvelisib: Associati a neutropenia febbrile, specialmente quando combinati con anticorpi monoclonali anti-CD20 o chemioimmunoterapia 1

• Ibrutinib e acalabrutinib: Possono causare neutropenia di grado 3-4 1

• Venetoclax: In combinazione con azacitidina causa neutropenia febbrile nel 30% dei pazienti rispetto al 10% con azacitidina in monoterapia 1

• Inibitori della tirosin-chinasi (TKI) come imatinib, dasatinib, nilotinib e bosutinib:

  • Dasatinib è associato a maggiore tossicità ematologica rispetto agli altri TKI
  • La neutropenia è più frequente nelle prime 4-6 settimane di trattamento 1

Antibiotici e antimicrobici

• Trimetoprim-sulfametossazolo
• Eritromicina e altri macrolidi
• Ciprofloxacina e altri fluorochinoloni
• Vancomicina
• Penicilline ad alte dosi

Gestione della neutropenia indotta da farmaci

1. Profilassi nei pazienti a rischio:

   • Profilassi con fluorochinoloni (ciprofloxacina 500-750 mg ogni 12 ore o levofloxacina 500-750 mg/die) per pazienti con neutropenia attesa ≥7 giorni 4
   • Profilassi antivirale con aciclovir 400-800 mg due volte al giorno o valaciclovir 500 mg due volte al giorno 4
   • Profilassi antifungina con fluconazolo 400 mg/die, posaconazolo o voriconazolo nei casi di neutropenia prolungata 4

2. Trattamento della neutropenia:

   • Fattori di crescita granulocitari (G-CSF, filgrastim) raccomandati per ridurre l'incidenza di mielosoppressione e infezioni 1
   • Per la clozapina, il carbonato di litio può essere utilizzato come terapia aggiuntiva per elevare la conta dei globuli bianchi 5

3. Monitoraggio:

   • Monitoraggio regolare dell'emocromo completo con formula leucocitaria
   • Per la clozapina, seguire il protocollo di monitoraggio specifico basato sull'ANC 3

Considerazioni importali

• La neutropenia può essere causata da fattori non correlati al farmaco, come la neutropenia etnica benigna, condizioni mediche concomitanti o interazioni farmacologiche 6
• In caso di neutropenia, valutare la possibilità di ridurre la dose o cambiare il regime terapeutico se possibile 1
• Per i pazienti con neutropenia febbrile, iniziare tempestivamente una terapia antibiotica empirica a largo spettro 1

La gestione della neutropenia indotta da farmaci richiede un attento monitoraggio e un intervento tempestivo per prevenire complicanze potenzialmente fatali come sepsi o infezioni gravi.