Indicações de Radiocirurgia para Lesões Cerebrais
A radiocirurgia está indicada para até 10 lesões cerebrais metastáticas, desde que o volume tumoral total seja inferior a 15 ml. Esta recomendação é baseada nas diretrizes mais recentes e estudos de alta qualidade que demonstram eficácia e segurança neste cenário 1.
Critérios para seleção de pacientes para radiocirurgia
Número de lesões
- 1-3 lesões: Tradicionalmente considerado o padrão para radiocirurgia
- 4-10 lesões: Evidências recentes suportam o uso de radiocirurgia com eficácia semelhante às lesões 1-3, desde que o volume tumoral total seja adequado 1
- >10 lesões: Geralmente não recomendada radiocirurgia; considerar radioterapia de cérebro total (WBRT)
Tamanho das lesões
- <3 cm de diâmetro: Ideal para radiocirurgia 1, 2
- >3 cm de diâmetro: Geralmente não recomendada radiocirurgia; considerar ressecção cirúrgica seguida de radiocirurgia do leito cirúrgico 1
Volume tumoral
- Volume total <15 ml: Fator determinante mais importante para indicação de radiocirurgia em pacientes com múltiplas lesões 1, 3
Situações específicas para indicação de radiocirurgia
Localização das lesões
- Lesões profundas: Radiocirurgia é preferível à cirurgia 1
- Áreas eloquentes: Radiocirurgia é preferível para minimizar déficits neurológicos 1
- Fossa posterior: Considerar cirurgia se houver efeito de massa significativo ou hidrocefalia obstrutiva, mesmo para lesões <3 cm 1, 4
Estado clínico do paciente
- Bom performance status (KPS ≥70%): Favorece abordagem mais agressiva com radiocirurgia 1
- Contraindicações médicas para cirurgia: Radiocirurgia é uma alternativa segura 1
Características da doença
- Doença sistêmica controlada: Favorece tratamento agressivo local com radiocirurgia 1
- Malformações arteriovenosas: Radiocirurgia indicada para MAVs <3 cm de diâmetro ou volume <12 cm³ 1, 5
Algoritmo de decisão para radiocirurgia versus outras modalidades
Avalie o número e volume total das lesões:
- 1-10 lesões com volume total <15 ml → Radiocirurgia
10 lesões ou volume total >15 ml → Considerar WBRT
Avalie o tamanho individual das lesões:
- <3 cm → Radiocirurgia
3 cm → Considerar ressecção cirúrgica seguida de radiocirurgia do leito
Avalie sintomas e efeito de massa:
- Lesões sintomáticas com efeito de massa significativo → Cirurgia
- Lesões assintomáticas ou com sintomas mínimos → Radiocirurgia
Avalie localização:
- Fossa posterior com compressão do tronco cerebral/4º ventrículo → Cirurgia
- Áreas profundas ou eloquentes sem efeito de massa → Radiocirurgia
Considerações importantes
- A radiocirurgia oferece controle local em 70-80% dos casos com mínima invasividade 5
- Efeitos adversos da radiação ocorrem em 30-40% dos pacientes, sendo sintomáticos em apenas 10% 5
- Para lesões maiores que 3 cm, a ressecção cirúrgica seguida de radiocirurgia do leito cirúrgico pode oferecer melhor controle local 1
- A terapia térmica intersticial a laser (LITT) pode ser considerada para edema cerebral refratário após radiocirurgia 6
Armadilhas e cuidados
- Não confundir necrose por radiação com progressão tumoral em exames de imagem de seguimento
- Lembrar que o risco de hemorragia persiste durante o período de latência entre o tratamento e a obliteração completa da lesão 5
- Considerar o volume tumoral total, não apenas o número de lesões, ao decidir entre radiocirurgia e WBRT 1, 3