What are the target radiation therapy volumes for a patient with epidermoid carcinoma and right lymph node metastasis with capsular extravasation, and an Human Papillomavirus (HPV)-positive tumor?

Volumes Alvo da Radioterapia para Carcinoma Epidermoide HPV+ com Metástase Linfonodal com Extravasamento Capsular

Os volumes alvo da radioterapia para um paciente com carcinoma epidermoide HPV+ com metástase linfonodal direita com extravasamento capsular devem incluir o tumor primário com dose de 70 Gy e os linfonodos comprometidos com dose de 60-66 Gy em fracionamento convencional de 2 Gy/fração.

Definição dos Volumes Alvo

Volume de Alta Dose (Áreas de Alto Risco)

• Tumor primário: Deve receber 70 Gy (2 Gy/fração) 1
• Linfonodos comprometidos com extravasamento capsular: Devem receber 60-66 Gy (2 Gy/fração) 1

Volume de Dose Intermediária (Áreas de Risco Intermediário)

• Regiões de suspeita de disseminação subclínica: 54-63 Gy (1.6-1.8 Gy/fração) 1
• Leito tumoral e regiões linfonodais envolvidas e dissecadas: 60 Gy (2 Gy/fração) 1

Volume de Baixa Dose (Áreas de Baixo Risco)

• Regiões linfonodais eletivas: 44-50 Gy (2 Gy/fração) 1

Considerações Específicas para HPV+

O status HPV+ é um fator prognóstico importante que influencia o planejamento da radioterapia. Para tumores HPV+:

1. Possibilidade de de-escalação de dose:

   • Estudos recentes mostram que pacientes com HPV+ podem ter bom controle regional mesmo com doses reduzidas nos linfonodos comprometidos 2
   • O estudo E3311 demonstrou que pacientes com fatores de risco intermediário (incluindo extravasamento capsular ≤1mm) podem receber doses reduzidas (50 Gy) com bons resultados 1

2. Volumes alvo específicos:

   • Tumor primário: GTV (Gross Tumor Volume) + margem de 5-10 mm para CTV (Clinical Target Volume)
   • Linfonodos comprometidos: GTV + margem de 5 mm para CTV 2
   • Adicionar margem de PTV (Planning Target Volume) conforme protocolo institucional

Algoritmo de Decisão para Volumes Alvo

1. Definir GTV primário e nodal:

   • Baseado em exames de imagem (TC, RM, PET-CT)
   • Incluir todo tumor visível e linfonodos comprometidos

2. Definir CTV de alta dose:

   • GTV primário + 5-10 mm (respeitando barreiras anatômicas)
   • GTV nodal + 5 mm (para linfonodos com extravasamento capsular)

3. Definir CTV de dose intermediária:

   • Regiões de risco intermediário para doença subclínica
   • Áreas de drenagem linfática primária

4. Definir CTV de baixa dose:

   • Regiões linfonodais eletivas bilaterais
   • Para tumores bem lateralizados, considerar irradiação unilateral 1

5. Adicionar margens de PTV:

   • Tipicamente 3-5 mm, dependendo da técnica de imobilização e verificação

Técnicas de Tratamento Recomendadas

• IMRT (Radioterapia de Intensidade Modulada) é recomendada para reduzir toxicidades 1
• Considerar técnica de boost sequencial ou simultâneo integrado (SIB)
• Utilizar imagens de planejamento com TC de contraste com cortes de 3 mm 3

Cuidados e Armadilhas a Evitar

1. Não subestimar o volume alvo:

   • Garantir margens adequadas (pelo menos 5 cm quando possível) ao redor do sítio primário 4
   • Considerar irradiação dos leitos linfonodais mesmo quando clinicamente negativos 4

2. Não atrasar o início da radioterapia pós-operatória:

   • O tempo ideal entre cirurgia e radioterapia deve ser menor que 6 semanas 1
   • Atrasos superiores a 85 dias podem comprometer o controle local 1

3. Evitar doses excessivas:

   • Doses de radiação externa excedendo 72 Gy usando fracionamento convencional (2.0 Gy/fração) podem levar a taxas inaceitáveis de lesão em tecidos normais 1

4. Considerar o volume dos linfonodos:

   • O volume dos linfonodos metastáticos é um fator prognóstico para resposta à radioterapia 5
   • Pacientes com linfonodos menores têm melhor controle local

A radioterapia para carcinoma epidermoide HPV+ deve ser planejada com técnicas modernas de imagem e tratamento, considerando o status HPV+ como fator prognóstico favorável que pode permitir abordagens de de-escalação em casos selecionados, sempre priorizando o controle locoregional da doença.