Indicaciones del Uso de Manitol en Hipertensión Intracraneal
El manitol está indicado principalmente para la reducción de la presión intracraneal (PIC) y masa cerebral en pacientes con hipertensión intracraneal aguda, especialmente en casos de herniación cerebral inminente o establecida. 1
Indicaciones específicas
Indicaciones terapéuticas primarias:
- Crisis hipertensiva intracraneal aguda:
- Signos clínicos de herniación cerebral
- Elevación aguda de la PIC confirmada por monitorización
- Deterioro neurológico asociado a aumento de la PIC
Situaciones clínicas específicas:
- Traumatismo craneoencefálico con hipertensión intracraneal
- Hemorragia intracerebral con efecto de masa
- Hemorragia subaracnoidea con hipertensión intracraneal
- Edema cerebral posquirúrgico
- Accidente cerebrovascular isquémico con edema cerebral significativo
- Edema cerebral relacionado con tumores
Dosificación y administración
- Dosis para adultos: 0,25-2 g/kg como solución al 15-25% administrada durante 30-60 minutos 1
- Dosis para crisis hipertensiva aguda: 0,5-1 g/kg administrada durante 15 minutos 2
- Dosis para pacientes pediátricos: 1-2 g/kg o 30-60 g/m² de superficie corporal durante 30-60 minutos 1
- Pacientes pequeños o debilitados: 500 mg/kg 1
Mecanismo de acción y efectos
El manitol reduce la PIC mediante varios mecanismos:
- Efecto osmótico inmediato que reduce el contenido de agua cerebral
- Mejora de la reología sanguínea al reducir la viscosidad
- Aumento transitorio de la presión arterial sistémica
- Reducción del volumen sanguíneo cerebral por vasoconstricción
La reducción de la PIC es proporcional a los valores basales, con una disminución de 0,64 mmHg por cada incremento unitario del valor inicial de PIC 3. El efecto máximo se observa después de 10-15 minutos y tiene una duración de acción de 2-4 horas 2.
Monitorización y precauciones
Monitorización recomendada:
- Osmolalidad sérica (mantener <320 mOsm/L)
- Electrolitos (cada 4-6 horas)
- Función renal
- Balance hídrico
- Estado neurológico
- Presión intracraneal cuando sea posible
Contraindicaciones:
- Anuria establecida por enfermedad renal grave
- Congestión pulmonar grave o edema pulmonar franco
- Hemorragia intracraneal activa (excepto durante craneotomía)
- Deshidratación grave
- Insuficiencia cardíaca progresiva o congestión pulmonar tras inicio de terapia con manitol
- Hipersensibilidad conocida al manitol 1
Consideraciones importantes
- El manitol debe considerarse una medida temporal mientras se prepara el tratamiento definitivo de la causa subyacente del aumento de la PIC 2
- Debe colocarse siempre un catéter urinario debido a su potente efecto diurético 2
- El manitol debe administrarse a través de un filtro y no usar soluciones que contengan cristales 2
- La respuesta al manitol puede ser menor en pacientes con presión de perfusión cerebral (PPC) ≥70 mmHg, ya que la vasoconstricción ya está casi al máximo 4
Medidas concomitantes
Para optimizar el manejo de la hipertensión intracraneal, se recomienda considerar:
- Elevación de la cabeza 20-30° para facilitar el drenaje venoso 2
- Hiperventilación (objetivo PaCO₂ 30-35 mmHg) para alivio temporal 2
- Sedación/analgesia para reducir la demanda metabólica cerebral
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo si está disponible
- Barbitúricos para casos refractarios
- Bloqueo neuromuscular en casos seleccionados 2
Alternativas al manitol
La solución salina hipertónica (SSH) es una alternativa eficaz al manitol, con eficacia comparable a dosis equiosmóticas, y puede preferirse en pacientes con insuficiencia renal o inestabilidad hemodinámica 2, 5. Varios estudios sugieren que la SSH podría ser más efectiva que el manitol en la reducción de la PIC, aunque no se ha demostrado un beneficio claro en cuanto al resultado neurológico a largo plazo 6.
El manitol y la SSH no deben usarse conjuntamente para la indicación de hipertensión intracraneal 5.