What are the guidelines for the use of hydroxychloroquine (HCQ) in treating autoimmune conditions?

Uso de Hidroxicloroquina en Condiciones Autoinmunes

La hidroxicloroquina es un medicamento fundamental en el tratamiento de enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide, con dosis recomendada de 200-400 mg diarios (≤5 mg/kg/día de peso real) para minimizar el riesgo de toxicidad retiniana.

Indicaciones principales

La hidroxicloroquina (HCQ) está indicada para el tratamiento de:

• Lupus eritematoso sistémico (LES) 1
• Lupus eritematoso discoide crónico 1
• Artritis reumatoide 1
• Síndrome de Sjögren 2
• Artritis inflamatoria inducida por inhibidores de puntos de control inmunitario 3

Dosificación recomendada

• Lupus eritematoso sistémico: 200 mg una vez al día, o 400 mg una vez al día o en dos dosis divididas 1
• Lupus eritematoso discoide crónico: 200 mg una vez al día, o 400 mg una vez al día o en dos dosis divididas 1
• Artritis reumatoide:
  • Dosis inicial: 400-600 mg diarios como dosis única o dividida en dos tomas
  • Dosis de mantenimiento: 200-400 mg diarios 1
• Dosis máxima: No debe exceder 5 mg/kg/día de peso real para minimizar el riesgo de toxicidad retiniana 4
• Ajuste en insuficiencia renal: Reducir la dosis en un 25% si eGFR <30 ml/min/1.73m² 5, 4

Beneficios clínicos documentados

• Reducción de brotes de enfermedad: Disminuye significativamente la tasa de exacerbaciones en LES 5
• Prevención de daño orgánico: Reduce la acumulación de daño orgánico en pacientes con LES 5
• Efectos cardiovasculares: Puede reducir la aterosclerosis y riesgos de enfermedad cardiovascular 2
• Efectos metabólicos: Mejora la glucemia y reduce el riesgo de diabetes mellitus tipo II 2
• Alta persistencia terapéutica: En pacientes con LES, la probabilidad de discontinuación a los 12 meses es solo del 8%, comparado con 37% en artritis reumatoide 6

Monitorización y seguridad

Evaluación inicial

• Examen ocular basal
• Hemograma completo
• Pruebas de función hepática y renal
• Niveles de G6PD (especialmente en hombres de origen africano, asiático o del Medio Oriente) 5, 4
• ECG en pacientes con factores de riesgo cardíaco 4

Monitorización continua

• Examen oftalmológico:
  • Iniciar después de 1 año si existen factores de riesgo adicionales
  • Iniciar después de 5 años para pacientes estándar
  • Continuar cada 6-12 meses 5, 4
• Niveles sanguíneos: Un nivel de HCQ superior a 0,6 mg/l puede asociarse con menor riesgo de brote de nefritis lúpica 5

Efectos adversos principales

• Toxicidad retiniana:

  • 0,5% después de 6 años de tratamiento
  • Aumenta a 7,5% en usuarios a largo plazo
  • Puede superar el 20% cuando la duración del tratamiento es superior a 20 años 5
  • Factores de riesgo: dosis diaria >5 mg/kg, duración >5 años, insuficiencia renal, uso concomitante de tamoxifeno 4, 1

• Efectos cardíacos:

  • Prolongación del intervalo QT
  • Anomalías de conducción
  • Cardiomiopatía (rara) 4, 1

• Efectos hematológicos:

  • Anemia hemolítica, especialmente en pacientes con deficiencia de G6PD 4

• Efectos neurológicos:

  • Cefalea, mareos, confusión y convulsiones 4

• Efectos dermatológicos:

  • Erupciones cutáneas y erupciones liquenoides 4

Consideraciones especiales

Embarazo

• La HCQ se considera generalmente segura durante el embarazo si está clínicamente indicada 5, 4
• Se recomienda continuar con la misma dosis durante el embarazo 5

Uso en combinación

• En artritis reumatoide, puede combinarse con corticosteroides, salicilatos y otros agentes antirreumáticos 1
• La terapia combinada permite reducir las dosis individuales de los fármacos, disminuyendo así las reacciones adversas 2

Interacciones medicamentosas

• Interacciones potencialmente significativas con D-penicilamina, cimetidina y medicamentos que prolongan el intervalo QT como la azitromicina 4

Algoritmo de manejo

1. Inicio del tratamiento:

   • Confirmar diagnóstico de enfermedad autoinmune
   • Realizar evaluación basal completa
   • Iniciar con dosis apropiada según enfermedad (≤5 mg/kg/día)

2. Monitorización:

   • Evaluación clínica regular de eficacia
   • Examen oftalmológico según cronograma recomendado
   • Considerar medición de niveles sanguíneos para evaluar adherencia

3. Ajuste de dosis:

   • Considerar reducción de dosis en remisión prolongada
   • Ajustar dosis en caso de insuficiencia renal
   • No exceder 5 mg/kg/día de peso real

4. Manejo a largo plazo:

   • Mantener tratamiento indefinidamente en LES para prevenir brotes
   • Vigilar toxicidad retiniana especialmente después de 5 años de uso
   • Evaluar periódicamente riesgo-beneficio

La hidroxicloroquina sigue siendo un pilar fundamental en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, con un perfil de seguridad generalmente favorable cuando se usa a las dosis recomendadas y con la monitorización adecuada.