Manejo de Hipertensión Arterial Resistente en Paciente de 74 años con Calambres
Para una paciente de 74 años con hipertensión de difícil manejo que no tolera bloqueadores de canales de calcio debido a calambres, se recomienda agregar clortalidona 12.5-25 mg al día en sustitución de hidroclorotiazida, y considerar la adición de espironolactona 25 mg al día como cuarta línea de tratamiento.
Evaluación de la situación actual
La paciente presenta:
- 74 años de edad
- Hipertensión arterial de difícil manejo (PA ~160/80 mmHg)
- Tratamiento actual: losartán 50 mg cada 12 horas e hidroclorotiazida 50 mg al día
- Intolerancia a bloqueadores de canales de calcio (BCC) por calambres
- Control insuficiente de la presión arterial
Estrategia de optimización del tratamiento
Paso 1: Optimización del diurético
- Sustituir hidroclorotiazida por clortalidona
- La clortalidona es preferible a la hidroclorotiazida debido a:
- Mayor vida media
- Mayor reducción de la presión arterial durante 24 horas
- Mayor efectividad en hipertensión resistente 1
- Dosificación: Iniciar con 12.5 mg y titular hasta 25 mg si es necesario
- Al cambiar de HCTZ 50 mg a clortalidona, comenzar con 25 mg 1
- La clortalidona es preferible a la hidroclorotiazida debido a:
Paso 2: Considerar un cuarto fármaco
- Añadir espironolactona
Paso 3: Si no se logra control adecuado
- Considerar beta-bloqueador con propiedades vasodilatadoras
- Carvedilol puede ser más efectivo para reducir la PA que otros beta-bloqueadores debido a sus propiedades alfa-bloqueantes 2
Monitorización y seguimiento
- Verificar electrolitos y función renal 2-4 semanas después de iniciar clortalidona o espironolactona 1
- Vigilar especialmente potasio sérico con la combinación de losartán y espironolactona
- Monitorizar síntomas de hipotensión ortostática, especialmente en pacientes mayores
- Evaluar la respuesta de la presión arterial en 4 semanas
Consideraciones especiales para esta paciente
- Calambres musculares: Los diuréticos tiazídicos pueden causar calambres por hipokalemia. Asegurar adecuada ingesta de potasio y magnesio.
- Edad avanzada: En pacientes ≥65 años, considerar un objetivo de PA sistólica de 130-139 mmHg 1
- Evitar medicamentos que empeoran la hipertensión: AINEs, descongestionantes, algunos antidepresivos 1
Recomendaciones no farmacológicas
- Restricción de sodio (<2 g/día)
- Dieta tipo DASH o mediterránea
- Ejercicio físico regular adaptado a su condición
- Limitar consumo de alcohol
- Mantener peso adecuado
Advertencias y precauciones
- La clortalidona puede causar mayor incidencia de hipokalemia que hidroclorotiazida
- La combinación de ARB (losartán) y espironolactona aumenta el riesgo de hiperkalemia
- En caso de hipotensión sintomática, considerar reducir la dosis del diurético antes que la del losartán
Esta estrategia escalonada permitirá optimizar el control de la presión arterial en esta paciente con hipertensión resistente, evitando los bloqueadores de canales de calcio que le provocan calambres, y aprovechando al máximo las opciones terapéuticas disponibles.