What is the best treatment for instability in transtrochanteric (hip) fractures?

Tratamiento de la Inestabilidad en Fracturas Transtrocantéricas

El tratamiento de elección para fracturas transtrocantéricas inestables debe ser la fijación con clavo cefalomedulares, ya que reduce significativamente la morbilidad y mortalidad comparado con otros métodos de fijación. 1, 2

Evaluación de la Estabilidad

La estabilidad de una fractura transtrocantérica debe evaluarse mediante:

• Patrón de fractura en radiografías (AP y lateral)
• Presencia de conminución
• Extensión subtrocantérica (si existe)
• Calidad ósea del paciente

Las fracturas inestables generalmente incluyen:

• Fracturas tipo Jensen 4-5
• Clasificación AO 31A2.2 o superior
• Fracturas con extensión subtrocantérica
• Fracturas con conminución de la pared lateral

Tratamiento Quirúrgico

Implante de Elección

• Clavo cefalomedulares: Evidencia fuerte y recomendación fuerte para fracturas intertrocantéricas inestables, subtrocantéricas y de oblicuidad inversa 1

Consideraciones Técnicas

1. Longitud del clavo:

   • Para fracturas con extensión subtrocantérica >2cm: considerar clavos largos, que muestran ventajas en la reducción de la escala de movilidad previa 3
   • Para fracturas sin extensión subtrocantérica: clavos cortos o largos pueden ser utilizados (evidencia limitada, opción limitada) 1

2. Tornillo antirotacional adicional:

   • Para fracturas inestables (Jensen tipo 4-5 y AO 31A2.2 o superior): utilizar un segundo tornillo antirotacional para prevenir complicaciones como el colapso en varo y el "cut-out" 4

3. Técnica de inserción del alambre guía:

   • Dirigir el alambre guía hacia el calcar femoral para lograr una mejor compra del tornillo cefálico 5
   • Utilizar el borde superior del orificio de bloqueo como punto de presión para evitar que el alambre se desvíe hacia arriba 5

4. Técnicas de aumento:

   • En fracturas muy inestables, considerar la reconstrucción de la pared lateral utilizando cerclajes y/o tornillos de compresión para mejorar la estabilidad 6

Manejo Postoperatorio

1. Carga de peso:

   • Permitir carga de peso según tolerancia inmediatamente después de la cirugía (evidencia limitada, opción limitada) 1

2. Control del dolor:

   • Implementar analgesia multimodal incluyendo bloqueo nervioso periférico (evidencia fuerte, recomendación fuerte) 1

3. Profilaxis tromboembólica:

   • Utilizar profilaxis para tromboembolismo venoso durante 4 semanas postoperatorias (evidencia moderada, recomendación fuerte) 1

4. Seguimiento radiográfico:

   • Evaluación a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año para valorar la consolidación de la fractura, posición del implante y posibles complicaciones 2

Prevención de Complicaciones

1. Prevención del "cut-out":

   • Posicionar correctamente el tornillo cefálico (distancia punta-ápex <25mm)
   • Lograr una reducción anatómica de la fractura
   • En fracturas inestables, utilizar tornillo antirotacional adicional 4, 7

2. Manejo de la osteoporosis:

   • Evaluar y tratar la osteoporosis subyacente
   • Referir a una clínica de salud ósea para evaluación y tratamiento 1, 2

3. Prevención de anemia sintomática:

   • Considerar transfusión sanguínea para anemia sintomática (evidencia moderada, recomendación moderada) 1

Puntos Clave

• La fijación con clavo cefalomedulares es el tratamiento de elección para fracturas transtrocantéricas inestables
• El uso de un segundo tornillo antirotacional mejora la estabilidad en fracturas inestables
• La correcta colocación del tornillo cefálico es crucial para evitar complicaciones
• La movilización temprana y la carga de peso según tolerancia mejoran los resultados funcionales
• El manejo integral debe incluir la evaluación y tratamiento de la osteoporosis subyacente