What is the best course of treatment for a patient with perforated cholecystitis?

Tedavi Yaklaşımı: Perfore Kolesistit

Perfore kolesistit tedavisinde erken cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır ve acil laparoskopik kolesistektomi tercih edilen tedavi yöntemidir. 1

Tanı ve Değerlendirme

• Perfore kolesistit tanısı zordur ve genellikle preoperatif dönemde teşhis edilemez
• Tanısal görüntüleme bulguları:
  • Ultrasonografi: Safra kesesi duvarında "delik işareti" görülebilir 1
  • BT taraması: Safra kesesi duvarındaki defekti, perikolesistik koleksiyonu ve serbest intraperitoneal sıvıyı daha iyi gösterir 1

Perforasyon Sınıflandırması

Safra kesesi perforasyonu üç tipte sınıflandırılır 1:

1. Tip I (Akut): Yaygın peritonit ile serbest perforasyon
2. Tip II (Subakut): Lokalize peritonit ile perikolesistik apse
3. Tip III (Kronik): Kolesistoenterik fistül

Tedavi Algoritması

1. Cerrahi Tedavi

• Erken cerrahi müdahale: Perfore kolesistit tanısı konulduğunda acil cerrahi müdahale gereklidir 1
• Laparoskopik kolesistektomi: İlk tercih edilecek yöntemdir 1, 2
  • Deneyimli cerrahlar için erken laparoskopik yaklaşım güvenli ve etkilidir 1, 3
  • Açık cerrahiye geçiş riski taşıyan faktörler: >65 yaş, erkek cinsiyet, akut kolesistit, kalınlaşmış safra kesesi duvarı, diabetes mellitus ve önceki üst abdominal cerrahi 1

2. Yüksek Riskli Hastalarda Alternatif Yaklaşımlar

• Perkütan kolesistostomi: Kritik durumdaki ve/veya çoklu komorbiditeleri olan ve cerrahi için uygun olmayan hastalarda güvenli ve etkili bir tedavidir 1, 2, 4
  • Transhepatic yaklaşım safra sızıntısı riskini en aza indirmek için tercih edilir 2
  • Akut durum çözüldükten sonra elektif laparoskopik kolesistektomi planlanabilir 5

3. Antibiyotik Tedavisi

• Acil antibiyotik başlangıcı: BT'de safra fistülü, biloma veya safra peritoniti kanıtı varsa geniş spektrumlu antibiyotikler hemen (1 saat içinde) başlatılmalıdır 2
• Antibiyotik seçenekleri:
  • Piperasilin/tazobaktam, imipenem/silastatin, meropenem, ertapenem veya şok durumunda amikasin ile aztreonam 2
  • Hafif-orta şiddette toplumda kazanılmış vakalar için: Sefazolin (2g IV) veya Sefuroksim (1.5g IV) 2
• Tedavi süresi:
  • Biloma ve yaygın peritonit için 5-7 gün 2
  • Enterococcus veya Streptococcus varlığında 2 hafta 2
• Postoperatif antibiyotikler: Enfeksiyon kaynağı kolesistektomi ile kontrol altına alındığında önerilmez 2

Mortalite ve Komplikasyonlar

• Perfore kolesistit mortalitesi %12-16 gibi yüksek bir orandadır 1
• Gecikmiş cerrahi müdahale, artmış morbidite ve mortalite oranları, yoğun bakım ünitesine kabul olasılığının artması ve uzamış postoperatif hastanede kalış ile ilişkilidir 1
• Tip I perforasyonlar genellikle ciddi sistemik hastalığı (DM, aterosklerotik kalp hastalığı) olan hastalarda görülür 1
• Tip III perforasyonlar genellikle tekrarlayan kolesistit atakları öyküsü olan yaşlı hastalarda görülür 1

Özel Durumlar

• Yaşlı hastalar (>65 yaş): Laparoskopik kolesistektomi, operatif olmayan yönetime kıyasla daha düşük 2 yıllık mortalite ile ilişkilidir 2
• Kritik durumdaki hastalar: Perkütan kolesistostomi, cerrahi için uygun olmayan hastalarda geçici bir tedavi seçeneği olabilir 6, 4

Perfore kolesistit, yüksek mortalite riski taşıyan ciddi bir durumdur ve erken tanı ile acil cerrahi müdahale morbidite ve mortalite oranlarını önemli ölçüde azaltabilir. Laparoskopik kolesistektomi tercih edilen tedavi yöntemidir, ancak yüksek riskli hastalarda perkütan kolesistostomi uygun bir alternatif olabilir.