Tratamiento para Cáncer de Recto sin Respuesta a Neoadyuvancia
La cirugía radical con escisión mesorrectal total (TME) es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer de recto que no han respondido a la terapia neoadyuvante, con prioridad especial para estos casos según las guías internacionales. 1
Evaluación del Paciente sin Respuesta
La evaluación post-neoadyuvancia debe incluir:
- Resonancia magnética pélvica para reevaluar la extensión tumoral
- Evaluación del margen de resección circunferencial (CRM)
- Verificación de invasión vascular extramural (EMVI)
- Evaluación de ganglios linfáticos
Algoritmo de Tratamiento
1. Cirugía Radical
- Primera línea: Escisión mesorrectal total (TME) con prioridad quirúrgica 1
- La guía internacional específicamente menciona que "en cáncer de recto post-neoadyuvante, se debe dar prioridad a aquellos sin respuesta a la terapia" 1
2. Consideraciones Quirúrgicas
- Asegurar márgenes de resección negativos
- Evaluar la necesidad de resección multivisceral si hay invasión a órganos adyacentes
- Documentar los márgenes proximal, distal y circunferencial en milímetros 1
- Se deben examinar al menos 12 ganglios linfáticos regionales 1
3. Quimioterapia Adyuvante
- Después de la cirugía, se recomienda quimioterapia adyuvante con esquemas que incluyan oxaliplatino 1
- El esquema FOLFOX ha demostrado mejores resultados en supervivencia libre de enfermedad a 3 años (71.6% vs 62.9%) en comparación con 5-FU/LV 1
- La duración total del tratamiento adyuvante no debe exceder los 6 meses 1
Opciones Alternativas
Para Pacientes con Alto Riesgo Quirúrgico:
- Quimioterapia de consolidación con FOLFOX (5-6 ciclos) 1
- Considerar radioterapia adicional con dosis escalada (54-56 Gy) para tumores irresecables 1
Para Tumores de Recto Bajo:
- Si hay compromiso del esfínter, considerar estrategias para preservación del órgano mediante quimioterapia intensificada seguida de reevaluación 1, 2
- La dosis de radiación pélvica debe ser de 45.0-50.4 Gy en 25-28 fracciones 1
Puntos Clave a Considerar
- Pronóstico: Los pacientes sin respuesta a la terapia neoadyuvante tienen mayor riesgo de recurrencia local y a distancia
- Seguimiento: Se recomienda vigilancia estrecha con examen clínico cada 6 meses durante 2 años y estudios de imagen (RM pélvica y TC de tórax/abdomen) 1
- Factores de mal pronóstico: Compromiso del margen de resección circunferencial, invasión extramural >5mm, invasión vascular extramural, fenotipo mucinoso 1
Advertencias y Precauciones
- La falta de respuesta a la terapia neoadyuvante es un factor pronóstico negativo que requiere un abordaje quirúrgico agresivo
- No demorar la cirugía en estos casos, ya que tienen prioridad quirúrgica según las guías 1
- Evitar estrategias de "esperar y observar" en pacientes sin respuesta completa, ya que tienen peores resultados de supervivencia global (HR 1.90; IC 95% 1.75-2.04) 1
- La evaluación por un equipo multidisciplinario es fundamental para optimizar el tratamiento
La cirugía radical con TME sigue siendo el pilar del tratamiento para pacientes con cáncer de recto que no responden a la terapia neoadyuvante, con quimioterapia adyuvante posterior para reducir el riesgo de recurrencia.