When to initiate insulin therapy in patients with diabetes?

Cuándo iniciar insulina en pacientes con diabetes

La terapia con insulina debe iniciarse inmediatamente en pacientes con diabetes tipo 2 que presentan hiperglucemia severa (HbA1c >10% o glucosa >300 mg/dL), especialmente si hay síntomas catabólicos como pérdida de peso, o cuando la distinción entre diabetes tipo 1 y tipo 2 no está clara. 1

Indicaciones para iniciar insulina

Diabetes tipo 1

• Todos los pacientes con diabetes tipo 1 requieren insulina desde el diagnóstico 1
• Generalmente se inicia con múltiples inyecciones diarias (insulina prandial de acción rápida antes de las comidas e insulina basal) 1

Diabetes tipo 2

La insulina debe iniciarse en las siguientes situaciones:

1. Hiperglucemia severa:

   • HbA1c >10% (86 mmol/mol) 1
   • Glucosa en sangre ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L) 1
   • Presencia de síntomas catabólicos (pérdida de peso) 1

2. Fracaso de terapias previas:

   • Cuando no se logran objetivos glucémicos después de 3 meses de optimizar terapia con antidiabéticos orales 1
   • HbA1c ≥7.5% a pesar de dosis óptimas de medicamentos orales 2

3. Situaciones especiales:

   • Enfermedad aguda o cirugía 2
   • Embarazo 2
   • Toxicidad por glucosa 2
   • Contraindicaciones a medicamentos orales 2
   • Necesidad de terapia flexible 2

4. Cetosis o cetoacidosis diabética 1

Esquemas de inicio de insulina

Para diabetes tipo 1

• Dosis inicial basada en el peso: 0.4-1.0 unidades/kg/día de insulina total 1
• Típicamente 0.5 unidades/kg/día en pacientes metabólicamente estables 1
• Dividir en múltiples inyecciones diarias: insulina prandial (acción rápida) antes de las comidas e insulina basal 1

Para diabetes tipo 2

1. Insulina basal:

   • Dosis inicial: 10 unidades o 0.1-0.2 unidades/kg/día 3, 1
   • Administrar una vez al día a la misma hora 3
   • Ajustar la dosis según los niveles de glucosa en ayunas 1

2. Insulina premezclada:

   • Alternativa para iniciar con 1-3 inyecciones diarias 1
   • Útil cuando se requiere cobertura tanto basal como prandial 1

3. Terapia intensiva a corto plazo:

   • Para pacientes recién diagnosticados con HbA1c >9.0% o glucosa en ayunas ≥11.1 mmol/L 1
   • Duración: 2 semanas a 3 meses 1

Ajuste y monitoreo

• Titular la dosis de insulina basal según los niveles de glucosa en ayunas 1
• Para insulina prandial, ajustar según los niveles pre y postprandiales 1
• Monitoreo frecuente de glucosa en sangre es esencial 1
• Considerar la combinación con metformina para reducir la ganancia de peso y la dosis de insulina 1

Consideraciones importantes

• No retrasar la insulinoterapia cuando está indicada, ya que el retraso puede afectar negativamente el pronóstico a largo plazo 4
• Los análogos de insulina se asocian con menos hiperglucemia postprandial y menor riesgo de hipoglucemia tardía que la insulina humana 2
• La terapia con insulina debe individualizarse según las necesidades metabólicas del paciente 3
• Los medicamentos orales no deben suspenderse abruptamente al iniciar la insulina debido al riesgo de hiperglucemia de rebote 2

Precauciones

• Mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente con dosis altas o combinaciones con secretagogos 1
• Posible aumento de peso 1
• Considerar dosis más bajas en ancianos, pacientes con insuficiencia renal o baja ingesta oral 5
• La insulina en escala móvil sola es insuficiente para la hiperglucemia severa y no debe usarse como único tratamiento 5

La decisión de iniciar insulina debe basarse en la evaluación clínica completa, considerando el tipo de diabetes, la severidad de la hiperglucemia, la presencia de síntomas, comorbilidades y la capacidad del paciente para manejar el régimen de insulina.