What is the best approach for a patient with recurrent ischemic stroke on anticoagulation?

Plan de Acción para Paciente con ACV Isquémico Recurrente en Paciente Anticoagulado

En pacientes con ACV isquémico recurrente que ya están anticoagulados, se recomienda mantener el mismo anticoagulante oral directo (DOAC) en lugar de cambiar a otro DOAC o a warfarina, ya que el cambio se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de ACV isquémico. 1

Evaluación Inicial

1. Determinar la etiología del ACV recurrente:

   • Verificar adherencia al tratamiento anticoagulante
   • Evaluar si hay interacciones medicamentosas (especialmente con moduladores CYP/P-gp)
   • Descartar enfermedad aterosclerótica de grandes vasos
   • Evaluar control de diabetes mellitus (factor de riesgo para recurrencia)

2. Evaluar el tipo de anticoagulación actual:

   • Si está con DOAC: verificar dosis adecuada según función renal y peso
   • Si está con warfarina: verificar si el INR estaba en rango terapéutico (2.0-3.0)

Algoritmo de Manejo

Para pacientes con fibrilación auricular no valvular:

1. Si el paciente está con DOAC:

   • Mantener el mismo DOAC (evidencia reciente muestra que cambiar a otro DOAC o a warfarina aumenta el riesgo de recurrencia) 1
   • Verificar dosis adecuada y adherencia
   • No agregar antiagregantes plaquetarios (no reducen el riesgo de recurrencia y aumentan el riesgo de sangrado) 1

2. Si el paciente está con warfarina:

   • Verificar si el INR estaba en rango terapéutico (2.0-3.0)
   • Considerar cambio a DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) si el INR no se mantiene estable 2
   • Los DOACs son preferibles a la warfarina para reducir el riesgo de ACV recurrente 2

Para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada-severa:

1. Mantener warfarina con INR objetivo de 2.5-3.5 2
2. Considerar agregar aspirina (75-100 mg/día) si el paciente tiene válvula mitral mecánica 2

Para pacientes con disección arterial:

1. Anticoagulación con warfarina por 3-6 meses 2
2. Después de 3-6 meses, cambiar a terapia antiagregante plaquetaria 2
3. Si hay eventos isquémicos recurrentes a pesar de la terapia antitrombótica, considerar:
   • Continuar anticoagulación más allá de 3-6 meses 2
   • Evaluar terapia endovascular (stenting) 2
   • Considerar tratamiento quirúrgico si falla la terapia endovascular 2

Consideraciones Especiales

Momento de reinicio de anticoagulación después de ACV isquémico:

• Para ACV leve (NIHSS <8): reiniciar anticoagulación 1-3 días después del evento 3
• Para ACV moderado (NIHSS 8-15): reiniciar anticoagulación 6 días después del evento 3
• Para ACV severo (NIHSS ≥16): reiniciar anticoagulación 12 días después del evento 3

Transformación hemorrágica:

• En pacientes con transformación hemorrágica de un ACV isquémico, puede ser razonable continuar la anticoagulación si hay una indicación convincente, evaluando individualmente según el tamaño de la transformación hemorrágica, estado del paciente e indicación para anticoagulación 3

Puntos Clave y Advertencias

• La evidencia más reciente muestra que cambiar de un DOAC a otro o a warfarina después de un ACV isquémico recurrente aumenta el riesgo de recurrencia, por lo que se debe mantener el mismo DOAC 1
• Agregar antiagregantes plaquetarios a la anticoagulación no reduce el riesgo de recurrencia de ACV y aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2, 1
• Los factores de riesgo para ACV recurrente en pacientes anticoagulados incluyen diabetes mellitus, uso concomitante de moduladores CYP/P-gp y enfermedad aterosclerótica de grandes vasos 1
• La anticoagulación urgente con heparina no ha demostrado beneficios en la prevención de ACV recurrente temprano y aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas 2
• En pacientes con ACV isquémico recurrente a pesar de anticoagulación adecuada, considerar causas alternativas como foramen oval permeable, estados de hipercoagulabilidad o enfermedad aterosclerótica 2

Este plan de acción se basa en las guías más recientes y evidencia de alta calidad, priorizando la reducción de la morbimortalidad y mejorando la calidad de vida del paciente con ACV isquémico recurrente que ya está anticoagulado.