What are the clinical presentation and diagnostic criteria for acute intermittent porphyria (AIP)?

Diagnóstico Clínico de la Porfiria Intermitente Aguda

La porfiria intermitente aguda (PIA) debe diagnosticarse mediante la medición de ácido delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG) en una muestra de orina aleatoria, siendo el hallazgo característico la elevación significativa de estos precursores (al menos 5 veces el límite superior normal) durante una crisis aguda. 1

Presentación Clínica

Síntomas Principales

• Dolor abdominal severo: Síntoma cardinal presente en la mayoría de los pacientes
• Síntomas neurológicos:
  • Neuropatía periférica (motora y/o sensorial)
  • Debilidad muscular
  • Convulsiones
• Manifestaciones autonómicas:
  • Taquicardia
  • Hipertensión
  • Náuseas y vómitos
  • Estreñimiento
• Alteraciones psiquiátricas:
  • Cambios mentales
  • Psicosis
  • Ansiedad

Características Epidemiológicas

• Afecta predominantemente a mujeres (90% de los casos sintomáticos) 1
• Mayor incidencia durante la edad reproductiva (15-50 años)
• Los ataques son raros antes de la menarquia o después de la menopausia 1
• Aproximadamente 90% de los pacientes experimentan solo uno o pocos ataques en su vida 1

Factores Desencadenantes

• Fármacos porfirínogénicos
• Ayuno o dieta hipocalórica
• Infecciones
• Alcohol
• Estrés
• Fluctuaciones hormonales (fase lútea del ciclo menstrual) 1

Criterios Diagnósticos

Criterios Bioquímicos

1. Elevación de ALA y PBG en orina:

   • Durante un ataque agudo, ambos están elevados al menos 5 veces el límite superior normal 1
   • PBG elevado es el hallazgo característico en PIA (excepto en porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa)

2. Muestra recomendada:

   • Muestra de orina aleatoria (no se requiere recolección de 24 horas) 1
   • Normalizar los valores de ALA y PBG a creatinina urinaria
   • Refrigerar o congelar la muestra sin aditivos y proteger de la luz 2

Pruebas Diagnósticas

1. Pruebas de primera línea:

   • Medición cuantitativa de ALA y PBG en orina 1
   • Creatinina urinaria (para normalizar valores)

2. Pruebas cualitativas rápidas:

   • Test de Watson-Schwartz o Hoesch (menos confiables) 1, 2
   • Prueba rápida de PBG (Teco Diagnostics en EE.UU.) 1

3. Pruebas confirmatorias:

   • Análisis genético para variantes patogénicas en el gen HMBS (hidroximetilbilano sintasa) 1
   • Medición de la actividad enzimática de PBG deaminasa en eritrocitos 3

Momento Óptimo para las Pruebas

• Idealmente durante un ataque agudo 1
• En PIA, los niveles de ALA y PBG pueden permanecer elevados durante meses después de un ataque 1
• En pacientes asintomáticos, 15-44% pueden tener valores normales de ALA y PBG 1

Algoritmo Diagnóstico

1. Sospecha clínica:

   • Mujer entre 15-50 años
   • Dolor abdominal severo recurrente sin causa clara
   • Síntomas neurológicos, psiquiátricos o autonómicos asociados
   • Orina rojiza o oscura

2. Pruebas iniciales:

   • Solicitar ALA, PBG y creatinina en muestra de orina aleatoria 1
   • Si los valores de PBG están >10 mg/g creatinina (o >5 veces el límite superior normal): diagnóstico confirmado de porfiria hepática aguda 1

3. Diagnóstico diferencial:

   • Si solo ALA está elevado: descartar intoxicación por plomo y tirosinemia hereditaria 1
   • Si hay fotosensibilidad: considerar otras porfirias (porfiria variegata o coproporfiria hereditaria) 3

4. Confirmación del tipo específico:

   • Análisis genético de los genes HMBS (PIA), CPOX (coproporfiria hereditaria), PPOX (porfiria variegata) y ALAD (porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa) 1

Errores Comunes y Pitfalls

1. Diagnóstico tardío:

   • El retraso diagnóstico promedio es de 15 años desde el inicio de los síntomas 1
   • Considerar PIA en mujeres jóvenes con dolor abdominal recurrente inexplicado

2. Interpretación errónea de pruebas:

   • No usar porfirinas urinarias totales como prueba de cribado (pueden dar elevaciones leves no diagnósticas) 1
   • Las "porfiriurias secundarias" pueden llevar a sobrediagnóstico 1

3. Cirugías innecesarias:

   • Muchos pacientes son sometidos a cirugías abdominales innecesarias por dolor 4, 3
   • Considerar PIA antes de intervenciones quirúrgicas en pacientes con dolor abdominal inexplicado

4. Uso de medicamentos porfirínogénicos:

   • Pueden desencadenar o empeorar ataques agudos 5
   • Ejemplos: barbitúricos, sulfonamidas, anticonvulsivantes, metamizol 5

Complicaciones Graves

1. Neurológicas:

   • Neuropatía periférica progresiva
   • Parálisis de musculatura respiratoria que requiere ventilación mecánica 6
   • Convulsiones intratables 3

2. Metabólicas:

   • Hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) 4
   • Inestabilidad autonómica 5

3. A largo plazo:

   • Neuropatía crónica
   • Enfermedad renal crónica
   • Hipertensión arterial
   • Carcinoma hepatocelular 1

La identificación temprana de la PIA es crucial para prevenir complicaciones irreversibles. El tratamiento con hemina intravenosa debe iniciarse rápidamente una vez confirmado el diagnóstico, incluso en etapas tardías puede tener efectos beneficiosos 6.