Mecanismo por el que la porfiria intermitente aguda produce dolor abdominal
El dolor abdominal en la porfiria intermitente aguda (PIA) es causado principalmente por la acumulación de precursores de porfirina, específicamente el ácido delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), que son neurotóxicos y provocan disfunción autonómica y neuropatía visceral.
Mecanismos fisiopatológicos específicos
Acumulación de precursores neurotóxicos
- La PIA se caracteriza por una deficiencia de la enzima hidroximetilbilano sintasa (HMBS), también conocida como porfobilinógeno desaminasa (PBGD), que es la tercera enzima en la vía de biosíntesis del hemo 1
- Esta deficiencia enzimática provoca la acumulación de ALA y PBG, que son precursores de la porfirina y tienen efectos neurotóxicos 1, 2
- Durante un ataque agudo, los niveles de PBG en orina suelen estar elevados más de 10 veces por encima del límite superior normal 1
Efectos neurotóxicos directos
- El ALA y PBG acumulados afectan directamente al sistema nervioso autónomo, causando:
- Disfunción autonómica visceral
- Alteración de la motilidad intestinal (especialmente constipación)
- Vasoespasmo de vasos mesentéricos
Neuropatía visceral
- La neuropatía afecta los nervios que inervan el tracto gastrointestinal, provocando:
- Dolor abdominal intenso, típicamente sin signos peritoneales
- Alteraciones en la motilidad intestinal
- Náuseas y vómitos persistentes
Alteraciones electrolíticas
- La hiponatremia es común durante los ataques agudos, frecuentemente debido al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) 3, 4
- Los desequilibrios electrolíticos contribuyen a la disfunción del sistema nervioso autónomo y exacerban el dolor abdominal
Características clínicas del dolor abdominal
Presentación típica
- Dolor abdominal paroxístico, severo y difuso
- Ausencia de signos peritoneales (discrepancia entre la intensidad del dolor y la exploración física)
- Asociado frecuentemente con otros síntomas neuroviscerales:
- Náuseas y vómitos
- Constipación
- Taquicardia e hipertensión (por disfunción autonómica)
Factores desencadenantes
- Los ataques suelen ser precipitados por factores que aumentan la demanda de producción de hemo en el hígado 1, 2:
- Medicamentos porfirinogénicos
- Restricción calórica o ayuno
- Estrés
- Alcohol
- Fluctuaciones hormonales (especialmente progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual)
Diagnóstico diferencial
- El dolor abdominal de la PIA puede confundirse con otras patologías abdominales agudas, lo que lleva a diagnósticos erróneos y retrasos en el tratamiento adecuado
- La tríada de hiponatremia, convulsiones intermitentes y dolor abdominal debe aumentar la sospecha de porfiria 3
- La presencia de orina rojo-marrón (especialmente después de exposición a la luz) puede ser una pista diagnóstica importante 1
Implicaciones terapéuticas
El tratamiento dirigido a reducir la producción de ALA y PBG alivia el dolor abdominal:
El manejo del dolor requiere analgésicos seguros y potentes, evitando medicamentos que puedan precipitar o empeorar los ataques 2
La comprensión del mecanismo neurotóxico por el cual la PIA produce dolor abdominal es fundamental para el diagnóstico temprano y el manejo adecuado de esta enfermedad, que a menudo se diagnostica con retraso debido a su presentación clínica inespecífica.