Should the dose of anticoagulation (anticoagulant therapy) be increased in a patient with atrial fibrillation (AF) who has a thrombus in the left atrial appendage (LAA)?

Manejo de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular y trombo en la orejuela auricular izquierda

No se recomienda aumentar la dosis de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular que presentan un trombo en la orejuela auricular izquierda, sino mantener la dosis terapéutica estándar según las recomendaciones para la fibrilación auricular. 1

Fundamentos de la anticoagulación en FA con trombo en la orejuela

Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 son claras respecto al manejo de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular:

• La anticoagulación oral está recomendada en todos los pacientes con fibrilación auricular y riesgo tromboembólico elevado (Clase I, Nivel A) 1
• No se recomienda reducir la dosis de anticoagulantes orales directos (DOAC) a menos que los pacientes cumplan criterios específicos para esa reducción (Clase III, Nivel B) 1
• Tampoco se recomienda aumentar la dosis por encima de lo establecido, ya que no hay evidencia de beneficio adicional y podría incrementar el riesgo de sangrado 1

Dosis recomendadas de anticoagulación

Para pacientes con fibrilación auricular y trombo en la orejuela auricular izquierda, se recomienda:

• Para antagonistas de la vitamina K (AVK) como warfarina: mantener un INR entre 2.0-3.0 1, 2
• Para anticoagulantes orales directos (DOAC): utilizar la dosis estándar recomendada para cada fármaco 1

Manejo del trombo en la orejuela auricular izquierda

Cuando se detecta un trombo en la orejuela auricular izquierda:

1. Continuar o iniciar anticoagulación a dosis terapéutica estándar (no aumentada)
2. Realizar seguimiento con ecocardiograma transesofágico después de 3-4 semanas de anticoagulación para evaluar la resolución del trombo 1, 3
3. Considerar cambio de anticoagulante si el trombo persiste después de un período adecuado de anticoagulación 3, 4

Evidencia sobre resolución de trombos

Estudios recientes muestran:

• Los DOAC (dabigatrán, rivaroxabán) y la warfarina tienen tasas similares de resolución de trombos en la orejuela auricular izquierda (aproximadamente 57-65%) 3
• La resolución completa del trombo se observa en aproximadamente el 73.6% de los pacientes después de un período prolongado de anticoagulación 3
• En caso de persistencia del trombo con un DOAC, cambiar a warfarina podría proporcionar beneficio clínico adicional 4

Consideraciones especiales

• La presencia de un trombo en la orejuela auricular izquierda es una contraindicación para la cardioversión inmediata, requiriendo al menos 3 semanas de anticoagulación efectiva antes del procedimiento 1
• En pacientes con trombo persistente a pesar de la anticoagulación adecuada, se puede considerar el cierre quirúrgico de la orejuela auricular izquierda como tratamiento adjunto 1

Errores comunes a evitar

1. Aumentar la dosis de anticoagulación por encima de lo recomendado, lo que incrementa el riesgo de sangrado sin beneficio adicional demostrado
2. Reducir la dosis de DOAC sin cumplir los criterios específicos para esa reducción, lo que puede llevar a eventos tromboembólicos evitables 1
3. No realizar seguimiento ecocardiográfico para confirmar la resolución del trombo antes de procedimientos como la cardioversión

En conclusión, la presencia de un trombo en la orejuela auricular izquierda confirma la necesidad de anticoagulación efectiva, pero no justifica aumentar la dosis por encima de las recomendaciones estándar para la fibrilación auricular.