What does the presence of a thrombus in the left atrial appendage mean in a patient with atrial fibrillation who is anticoagulated?

Significado de un trombo en la orejuela izquierda en un paciente anticoagulado por fibrilación auricular

La presencia de un trombo en la orejuela izquierda en un paciente anticoagulado por fibrilación auricular indica un fallo en la terapia anticoagulante actual y representa un alto riesgo de eventos tromboembólicos, requiriendo una modificación inmediata del tratamiento y contraindicando la cardioversión eléctrica o farmacológica.

Implicaciones clínicas

La presencia de un trombo en la orejuela izquierda (también conocida como auriculilla o apéndice auricular izquierdo) en un paciente que ya está recibiendo anticoagulación tiene varias implicaciones importantes:

• Riesgo tromboembólico elevado: Representa un factor de riesgo significativo para accidente cerebrovascular isquémico y embolismo sistémico 1.
• Fallo terapéutico: Indica que la terapia anticoagulante actual no está siendo efectiva, ya sea por:
  • Dosificación inadecuada
  • Mala adherencia al tratamiento
  • Resistencia al anticoagulante utilizado
  • Factores de riesgo adicionales como trombofilia 2

Manejo clínico recomendado

Contraindicación para cardioversión

• No realizar cardioversión inmediata: Los pacientes con trombo en la orejuela izquierda no deben someterse a cardioversión eléctrica o farmacológica 1.

Optimización de la anticoagulación

1. Mantener anticoagulación terapéutica estándar:

   • Para antagonistas de vitamina K (AVK): mantener INR entre 2.0-3.0 3
   • Para anticoagulantes orales directos (DOAC): usar dosis estándar recomendada 3

2. No aumentar la dosis de anticoagulantes por encima de lo recomendado, ya que no hay evidencia de beneficio adicional y aumenta el riesgo de sangrado 3.

3. Considerar cambio de anticoagulante:

   • Si el trombo se desarrolló con AVK, considerar cambio a DOAC 2
   • Si el trombo se desarrolló con DOAC, considerar cambio a heparina inicialmente y luego a otro tipo de anticoagulante 1, 2

Seguimiento

• Realizar ecocardiograma transesofágico (ETE) de seguimiento después de 3-4 semanas de anticoagulación optimizada para evaluar la resolución del trombo 3.

• Si el trombo persiste a pesar de la anticoagulación adecuada:

  1. Considerar cambio a otro anticoagulante
  2. Evaluar la posibilidad de cierre quirúrgico de la orejuela izquierda como tratamiento adyuvante 3

Factores de riesgo asociados

Los factores que aumentan el riesgo de formación de trombos en la orejuela izquierda a pesar de la anticoagulación incluyen:

• Puntuación CHA₂DS₂-VASc elevada 4
• Volumen auricular izquierdo aumentado 4
• Velocidad de flujo auricular izquierdo reducida 4
• Fracción de eyección ventricular izquierda disminuida 4
• Antecedentes de accidente cerebrovascular previo 4
• Edad avanzada 4

Consideraciones importantes

• Prevalencia significativa: Hasta un 3.6% de los pacientes completamente anticoagulados pueden presentar trombos en la orejuela izquierda 5.

• Mayor riesgo de accidente cerebrovascular: Los pacientes con trombo en la orejuela izquierda tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico futuro (7.1% vs 4.4%) incluso con anticoagulación 4.

• Evaluación con ETE: Se recomienda realizar ecocardiograma transesofágico en todos los pacientes con fibrilación auricular que van a someterse a procedimientos como ablación o cardioversión, independientemente de la función ventricular izquierda o el tamaño auricular 5.

• Contraste espontáneo: La presencia de contraste espontáneo en la aurícula izquierda es un factor de riesgo independiente para la formación de trombos y debe ser considerado como un signo de alerta 1.